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悲傷關懷與陪伴---以余德慧教授著作及安寧療護臨床經驗為例

    本文分三週次(104/04/29、05/06、05/13)講述完畢。是許禮安醫師參加第十一屆「現代生死學理論建構」學術研討會(103年6月26日至27日)發表的文章，發表時間是103年6月26日9:30~10:40第一場次，第二位發表人，發表地點是南華大學雲水居國際會議廳。老師說這篇論文也是在做安寧療護的宣導。

              中文摘要

    為追思台灣心理學與生死學大師余德慧教授，身為學生的我根據余德慧教授著作及安寧療護近二十年臨床經驗，探討「悲傷關懷與陪伴」，以釐清現有觀念與實務的誤解，進而尋求改善之道。

   壹、生離死別的意義探究---談預期的悲傷，包括：一、生死悲傷的因緣與大師相應法。二、總是以飽含著往事的眼睛，看著今日的情景。三、臨終不只是事務準備，悲傷關懷建立在關係之中。

    貳、喪禮與悲傷---先處理事情，然後才能處理心情，包括：一、悲傷的根本處境是「在斷裂和連續之間過活」。二、悲傷關懷總在人情之中，卻在語言之外。三、透過音容宛在的靈視，「失去」是一種轉化的幸福。

    叄、悲傷關懷的迷失---開死診？追思會？專人負責？包括：一、到家裡開立死亡證明書---悲傷關懷的正式起點。二、指派安靈志工專人負責追蹤悲傷關懷是錯誤的處置。三、安寧病房舉辦年度追思會其實可能只是毫無實效的照本宣科。

   肆、民俗儀式的悲傷關懷---頭七？託夢？牽亡？包括：一、民俗文化相信「死者頭七會回來」只是一種幻覺？二、「夢見逝者」還是「託夢」比較可以安慰喪親家屬？三、「牽亡」和「觀落陰」是本土化的悲傷關懷儀式？

    結論：一、無法概念化的人類經驗，是學術界滋生的野草。二、悲傷是活過的經驗，其意義本身不是單獨存在。三、悲傷關懷是看出生命的難處，貼近經驗的本質。

前言

    恩師余德慧教授不幸於民國101年9月7日，因病逝世於我參與開創的花蓮慈濟醫院心蓮病房，享年61歲。當天我排定行程從高雄赴花蓮原本是探病，卻在途中轉為奔喪之旅，自己有很深的悲傷還不能完全宣洩。我在民國88年到94年之間，師事余德慧教授，在花蓮東華大學族群關係與文化研究所讀碩士在職專班，他則擔任我任職的花蓮慈濟醫院心蓮病房的學術顧問。我演講時總是炫耀：余德慧教授是我碩士論文《病情世界的多重現象分析》的指導教授。

    我想要用實際行動紀念恩師，於是在民國102年3-12月每月各一次週二班和週六班，藉由張啟華文化藝術基金會「華會館」，舉辦共二十場次的「余德慧人文療遇(healing encountering)生命」讀書會，每月導讀余德慧教授的一本著作。今（103）年1-6月接續每月一次舉辦「余德慧人文療遇生命---生命詩情」讀書會，榮獲文化部103年度「推廣人文思想活動補助作業」第1期申請案補助。

    今年我獲得成令方教授相助，在2-6月（102學年度第2學期），受任回母校高雄醫學大學開課「生死學與生命關懷」通識核心課程。身為余德慧教授的學生，為追思這位台灣心理學與生死學的跨界大師，我構想根據現有余德慧教授的出版著作，以及個人在安寧療護將近二十年的臨床經驗，深入探討「悲傷關懷與陪伴」議題，以釐清現有觀念與實務執行面的誤解，進而尋求改善之道。

    本論文主要根據余德慧教授著作關於悲傷議題的論述內容，包括：《生命宛若幽靜長河》、《生命夢屋》、《情話色語》、《觀山觀雲觀生死》、《詮釋現象心理學》、《生命史學》、《生死無盡》、《生死學十四講》、《台灣巫宗教的心靈療遇》、《臨終心理陪伴研究》、《生命詩情》等書，輔以個人在安寧療護臨床經驗的現象直觀思考，進行觀念與實務的分析探討。希望深入探討關於「悲傷關懷與陪伴」的基礎知識與實務面執行的缺失，以學術思考與現象直觀做為改善安寧療護服務的立論基礎。

        壹、生離死別的意義探究---談預期的悲傷

    比方以家庭來說，明明在生活裡我們隨時隨地都在家破人亡的狀態，語言卻告訴我們家破人亡是很悲慘的。語言一給出就被放在另一個世界裡被觀看。(176頁)

    ---余德慧。第八章  詮釋的路途。《詮釋現象心理學》

一、生死悲傷的因緣與大師相應法

    人的時間是直線地朝向死亡，但他的書卻進入了迴旋時間，隨著讀者閱讀而決定它的生死；決定他的生死，與作者無涉。

    我對他人的經驗充滿好奇心，我也知道我自己的經驗相當有限，在個人的能力範圍內不可能有這般多樣的人生體驗，所以必須依靠閱讀他人經驗細細體會當中某些可能的脈絡。

    所以也許一句話在某本書上只是淡淡的一句話，但到了我的心裡頭卻成為閃耀的寶石，跟我內心裡的某個部分互相照映。

    ---余德慧。<序>「寫作因緣」。《生命宛若幽靜長河》

許禮安醫師寫：余老師雖然肉體生命直線的進入死亡，但是精神生命卻透過他的書，讓我有了「迴旋空間」。閱讀思索他在書中的教導，讓我在安寧療護的臨床服務裡面，可以不斷進行檢討與精進。余老師曾經半開玩笑地教過我們研究生一招「大師相應法」：閱讀大師著作時，如果看不懂，那就朝夕膜拜，甚至睡覺時放在枕頭底下，祈禱大師入夢親自傳授。

    如今恩師余德慧教授溘然仙逝，雖然他尚不曾來入我夢，但是透過主持讀書會，強迫自己不斷反覆閱讀恩師著作，我總是逐漸把他的生死悲傷觀念，融入我的體內與魂內。透過廣泛大量的閱讀「病人書」與「生死書」，用以印證安寧療護臨床服務裡面，末期病人用他臨終生命給我的身教與言教，以及家屬當前與事後給我們的提點與回饋。因此，我想要探討悲傷，並不是要「脫離現實世界，進入令人迷醉的文學空間」，反而是要藉由文學空間，得以解明現實世界的處境，同時希望可以藉此宣洩我內心深處最黑暗與累積多年的悲傷。

二、總是以飽含著往事的眼睛，看著今日的情景

    人怎能夠永遠保有人間的聲音與影像？總是在曾經飽滿的生活之後，歲月推移，眼前的情景不再，可是我總是以飽含著往事的眼睛，看著今日的情景。

    ---余德慧。阿保的眼睛為什麼噙著眼淚？<序>。《夏日的魔法》

許禮安醫師寫：透過這篇序言，我好像參與到我來不及跟上的前緣，所有的人事物都有了靈魂，又因此知道余老師還繼續在教導我後續的心思與深情：「總是以飽含著往事的眼睛，看著今日的情景」。

   「人怎能夠永遠保有人間的聲音與影像？」對於末期病人的家屬而言，他們就是希望能夠永遠保有親人的聲音與影像，於是在安寧療護的臨終陪伴之際，「總是以飽含著往事的眼睛，看著今日的情景」，理智知道但情感抗拒，所以不敢想像未來的情景，懼怖的等待著死亡的瀕臨，然而現在將轉瞬成為往事，這就是所謂「預期的悲傷」。

    直到死亡那一刻發生，當「生離死別」已成為事實，「悲傷」就是義務！隨著「歲月推移，眼前的情景不再」，當時那段「曾經飽滿的生活」可能就成為喪親的家屬最大的支撐力量。有位安寧家屬後來變成安寧志工，她在心得分享時提出一句話：「有陪伴就不會有遺憾。」身為家屬永遠都不可能「忘掉悲傷，勇敢向前」，真正的現象是：「我總是以飽含著往事的眼睛，看著今日的情景。」

(上課到這段，我好感謝老師把我們家屬的心聲寫出來。在座位聽課的我低頭不敢看老師，怕擒不住的淚水潰堤。)

三、臨終不只是事務準備，悲傷關懷建立在關係之中

    經常，旁人心中的急躁，把臨終裡的事情，當作是一種事務性的準備，對處境下的人卻是一種粗枝大葉的傷害。（73頁）

    大部分的人進入臨終，生命裡頭既有支撐自己的意義和事物，突然間破碎掉，人就彷彿落入一片汪洋。（75頁）

    ---余德慧。第二章 對臨終照顧的靈性現象考察。《臨終心理與陪伴研究》

許禮安醫師寫:一般安寧療護團隊的成員，在對待末期病人與家屬時，多半優先處理事情，就是進行「事物性的準備」。醫護理人員以「解除痛苦」為優先，追求「疼痛控制與症狀控制」的效能。醫院社工師的工作重點放在經濟補助，極少有時間或能力處理家庭衝突。安寧療護志工多半是庶務型的志工，幫忙醫療團隊打雜以補醫護人力的不足。然而，安寧團隊本身沒有能力培訓，卻期待出現有能力進行「深度陪伴」的志工。

    繁忙急躁的心態是醫療體系的習性，要完成理想中的安寧服務，簡直是緣木求魚。管理體系與規章制度追求的是績效與利潤，這種根源於工商社會快速有效的「心中的急躁」，經常「把臨終裡的事情，當作是一種事務性的準備，對處境下的人卻是一種粗枝大葉的傷害。」對於「悲傷關懷與陪伴」這種心理情緒處境的「療遇(healing encountering)」缺少對現行按照規範與常態行事方式的檢討，照章行事的結果是：「現在凡事跟我講規定，你將來就會死在這種沒有人性的規定之中!」

    我們必須知道臨終真實的現象：對大多數末期病人而言，進入臨終的過程充滿心理情緒掙扎與肉體努力抗拒，因為「生命裡頭既有支撐自己的意義和事物，突然間破碎掉，人就彷彿落入一片汪洋」。在一片汪洋之中的，不是只有世間未完成的事務而已，更要緊的恐怕是「人活在關係之中，也死在關係之中」。而悲傷就是因為有「關係」，所謂「事不關己，關已則亂」，而且「因為有愛，所以悲傷」。家屬在可見的將來需要「悲傷關懷與陪伴」，是因為和病人（死者）的關係，而將來可以對家屬進行悲傷關懷與陪伴，也要看安寧團隊成員現在和家屬所建立的關係。

        貳、喪禮與悲傷---先處理事情，然後才能處理心情

這便是為什麼當我們在現場用眼睛看著對方時，給不出和對方在一起的心理，一定要等到離開現場，我們對著對方留下的物件時，與對方在一起的整個想念突然發出轟然巨響。因為人在現場裡完全縫合在肉身處境，我們無法得知所有的心理過程在哪裡。就像我祖母去世，一直到祖母被抬進棺木，我一滴眼淚都沒有流；後來回台北，在某個深夜的皎潔月光下，我嚎啕大哭起來：是距離給出了離別的慌亂，而不在密縫的當下。（206-207頁）

    ---余德慧。第十章  詮釋現象心理學是什麼？《詮釋現象心理學》

(先父辭世，在美國的二妹回來奔喪時，我才親身體會「捶胸頓足」這句成語的悲慟，因為我就在裝著父親大體的冰櫃前「捶胸、頓足」不已。悲傷來不及宣洩就回到職場，有一次學校的教訓輔三合一活動中，在諾大的互動空間，就想到「爸爸」，於是我放聲大哭許久許久，讓同事都嚇一跳。)

一、悲傷的根本處境是「在斷裂和連續之間過活」

    人因失親而哭，因為失親會活生生地從人活著的感覺裡，把原本跟已逝親人在一起的部分扯開。如果那個人一直跟你在一起，你不會想念他；直到那個人不在之後，當他從你「活著」的整體中扯離的時候，他才會像夢一般地出現，而你的思念是從他離開的那一剎那開始。如果當初跟他在一起非常快樂甜蜜，一旦他離開，你會非常痛苦。在一起的快樂中，埋藏著一個令我們害怕的狀態，害怕著對方離開。

    ---余德慧。第十二講 瀕臨之心的修行路。《生死學十四講》

許禮安醫師寫:事情是從活著的連續狀態和整體感當中撕裂與扯離，親人只要還活著、還在身邊、還像往常一樣，家屬是不會有「思念」的，一旦生離或死別，才會有不同程度的思念與悲傷。因此有一首民歌叫做「思念總在分手後開始」。親人還能在一起的時候，可能沒有什麼特別的感覺，即使心底潛藏著隱隱的不安與害怕，總是要直到生離死別發生之時，所有的感覺才會一擁而上。

(是啊!所有的喪禮儀式正在進行時，忙著「過關」，關關「難過」關關過，但是當先夫的棺木緩緩被推進火化的箱子時，我牽著兒子、女兒的手，向他行最後的一鞠躬，我淚水潰堤，只因即將「天人永隔」了!)

    「活著」本身是一個連續狀態，但是我們真正的處境卻是隨時都可能面臨死亡的斷裂。連續的存在體與將來可能面臨的斷裂，形成很大的緊張衝突。這種緊張和衝突會使人們產生兩種反應。

第一個反應是躲到永遠活著的信念中，而不管死亡如何地窺視我們。……第二個反應是，既然人的「活著」必然會遭到斷裂與死亡，那麼我們就應該徹底瞭解「道」。

    --- 余德慧。第十二講 瀕臨之心的修行路。《生死學十四講》

許禮安醫師寫:第一個反應是忽視事實，第二個反應則是做不到，因此余老師建議:「用瀕臨之心活著」。從生到死其實是一個連續狀態，因此，我們活著時「真正的處境卻是隨時都可能面臨死亡的斷裂」。因為與親人的關係總有一天會斷裂，可是生活還是要繼續過下去，於是悲傷就像是在命運的緊張衝突之間盪鞦韆，因此我認為：悲傷的根本處境是「在斷裂和連續之間過活」。

二、悲傷關懷總在人情之中，卻在語言之外

    日本出家做尼姑的作家瀨戶晴美在她的《獨個兒也活得下去》裡，有一段令人印象深刻的話：「如果這世上真有永遠不死的生命，那真不知有多少痛苦。如果這世上真有不衰萎的戀情，那真不知是何等的處罰。」（55頁）

    「熟悉」依舊熟悉，陽光下的花兒一朵也沒有少，屋前的電線桿依舊向日晷般的撥動桿影，夜裡的蟲兒依舊低鳴，可是畢竟「殘」了。（68頁）

    ---余德慧。論情四帖。《情話色語》

許禮安醫師寫:如同末期病人的心理反應，從許多「病人書」中顯現：「當被宣布診斷時，世界當下在我眼前瞬間崩解」。現實世界裡面「馬照跑，舞照跳」，世界完好如初，真正崩解的其實是病人內在的相對世界，因此我說：「病情世界是一個多重現實與現象的世界」。喪親的家屬有一樣的反應，世間萬物依舊按照熟悉的軌道運轉，「可是畢竟殘了」，「殘」的就只是我的親人從此在世間永遠缺席了。全世界現今有超過七十二億的人口，以群體來看，任何一人的死亡都只是小小的七十二億分之一，可是對所有喪親的家屬而言，這旁人眼中的渺小一人卻遠勝超過全世界七十二億人的重要，因為「唯你永是我的愛人」與親人。

    病床前的臨現性質，決定了病床身心靈照顧品質的良窳。但這種直接性照面的領域無法被語言有效的掌握，總是在語言之外以最大的沉默進行。

    ---余德慧。第六章 臨終處境所顯現的具體倫理現象。《臨終心理與陪伴研究》

許禮安醫師寫:安寧療護服務當下的真實處境，是在人情之中的陪伴，需要的卻總是語言之外的安慰。「病床前的臨現性質，決定了病床身心靈照顧品質的良窳。」語言無法有效的掌握這種直直而來的心靈傷口，當悲傷命運降臨家屬，對於生離死別這種「直接性照面的領域」，所產生的痛楚其實是「無話可說」。真正的生死流轉，所有的心理情緒與靈性，因為家庭與社會關係的斷裂，「總是在語言之外以最大的沉默進行」，因此我說：「沉默之中有最大的巨大的聲響」。

三、透過音容宛在的靈視，「失去」是一種轉化的幸福

阿保美代的心思一直停留在「失去」的幸福，從直線單向的思考，「失去心愛的」是悲；但是，很少人繼續想下去，悲哀的生活會漸漸露出曙光，從悲裡抓到幸福的光亮，反而十分耀眼。（109-110頁）

   阿保美代絕不走「再擁有」的思路，而是把「失去」做了生命的轉化，使我們能夠把心結打開。所以，阿保美代的語言是治療性的，她的療傷止痛是透過人對自身的悟性，而不是對外求取。（111頁）

    ---余德慧。阿保美代的靈視。《情話色語》

許禮安醫師寫：對於喪親的家屬而言，失去親人是永遠的事實，當下不可能立即打開心結，有這種想法的安慰者基本上是強人所難。人與動物不同的是：動物死亡只有曝屍荒野的份，人卻會為同類妥善處理後事。……死亡是生命的終結，人類卻必須先處理喪葬事宜，因此我總是說：「家屬要先處理事情，然後才能處理心情」，死亡先至，但悲傷後發，前面「預期的悲傷」則只是醞釀。

    「哭泣」的美並不是哭的淚水與聲音，而是為了那「失去的音容宛在」。（114頁）

    「音容宛在」是哭泣的記憶。哭泣並不是要把失去的要回來，而是人必須把過去用影像的美感變成自己心底的故事。「音容宛在」不斷地把人的心情編織成想哭的故事，而故事就構成人自身的生命經驗。（115頁）

    ---余德慧。阿保美代的靈視。《情話色語》

許禮安醫師寫：正因為如此，我們才會經常需要「藉著別人的故事，哭自己的眼淚」，不論是去看悲劇電影或是去唱悲傷的歌曲，例如：台語歌后江蕙的「家後（妻子）」據說是統計催淚歌曲排行榜冠軍，又例如：老一輩看「鐵達尼號」，新一代看「海角七號」，聽說有人連看七遍，每次出來照樣哭得唏哩嘩啦，我才不相信電影情節真的有那麼感人，其實可能是因為故事劇情剛好觸動到某人內心深處的某個哭點。

(我在看電影或電視時，也是會「藉著別人的故事，哭自己的眼淚」。尤其是獨處時， 就讓那淚水浸濕我衣襟，……)

    不管哪種照顧或被照顧的安心或不安心，一旦真正退回到「不理所當然」的世界，一種「遺世獨存」的感覺立即顯現。在「遺世獨存」的世界裡，我們看到了另外一個「照顧與被照顧」的世界（120頁）

    阿保的新世界就是這樣地把人放在廣闊的視界裡，使人有著「遺世獨存」的孤寂，卻又深深地保持人與人之投入與遠離。這種不容易被世俗接受的哲學，卻也更接近人的真實處境。（121頁）

    ---余德慧。阿保美代的靈視。《情話色語》

許禮安醫師寫：家屬必須反覆訴說著親人（死者）的故事，讓他藉著有人懷念而能在人間繼續「音容宛在」。反覆的說給別人聽或許是一個悲傷宣洩的過程，但是安慰者通常回應的卻是「教訓」的語言：「你不可以繼續這樣！你應該要怎麼樣……」。安慰者那些不經大腦思考，自以為是的「理所當然」，卻對家屬的悲傷起了阻斷作用，那種「遺世獨存」的孤寂感會不禁油然而生。

    當喪禮期間，有眾多親族朋友陪伴，喪禮儀式宿庶務繁雜，可以因忙碌暫時收起或遺忘心情而不去想，等到葬禮與喪假結束，該上班的回去上班，該上學的繼續上學，人去樓空，獨留悲傷未亡人，這時候悲傷的心情一湧而出。如同日本作家吉本芭娜娜的描述：「儘管我沒發出聲音，可是他那超強的直覺早就發現我的悲傷心情大浪已經淹沒整個房間。」悲傷哀哭的家屬通常內心期望有這樣一個人：「只是和他坐在一起，我的寂寞痛苦就像空氣般消逝無蹤。他的表情和聲音帶有獨特的寧靜，那份寧靜讓他遠離旁人。（吉本芭娜娜）」可惜的是：旁人總是多嘴，而且「人之患在好為人師」，根本不懂「此時無聲勝有聲」的意境，光會用嘴皮子來安慰，是根本無法進入悲傷的核心。

(這裡說出許多身為悲傷未亡人的我的心情。)

        叄、悲傷關懷的迷失---開死診？追思會？專人負責？

    我們常過度輕率地以為我們知道經驗是什麼，但是詮釋學一直提醒著我們，其實我們不知經驗為何物。我們之所以能說出經驗，那經驗必定是歷史性的。人只有在不同的位置上，才能說出原來的情況。詮釋學有一個最基本的隱喻：一隻老鼠永遠不知道自己是黑的還是白的，只有在牠遇見和自己毛色不同的老鼠時，牠才知道。就像在西方人出現之前，我們一直不明白自己的黑髪。(162頁)

    ---余德慧。第七章  中介世界的辯證與開顯。《詮釋現象心理學》

一、到家裡開立死亡證明書---悲傷關懷的正式起點

    末期病人接受安寧居家療護在家裡過世，或是在安寧病房依照習俗留一口氣回到家的，一般都是醫院的醫師開立「乙種診斷書」，家屬再拿到當地衛生所，請醫師來家看過再開立「開死亡證明書」，很少像我這樣的醫院醫師直接到家裡去看而開立的。

    最後這次去家裡看病人「開死亡證明書」，病人已經死亡，醫院不能申報「安寧居家療護」費用。家屬拿「死亡證明書」去醫院蓋大印，醫院收取證明書的費用，而我沒有業績奬金。醫師都很聰明會計算，據我所知，甚至大多數安寧療護醫師都不做這件傻事。可是我卻從裡面看到一般人「看不見的好處」。

    我去病人家，不是先去冰櫃看死人，通常家裡佈置靈堂，我會跟家屬：「我先來上個香。」家屬點香給我，我拿香對著遺照祭拜，家屬會在旁邊念念有詞：「某某啊！許醫師來看你了，你要記得保佑他平安賺大錢啊！」這麼多年下來，我有很多看不見的「背後靈」在暗中保佑我。

    ---許禮安。改寫自《安寧療護的100個小故事》

許禮安醫師寫：去病人家裡看死者並開立死亡證明書（通常簡稱「開死診」），一方面是生死之間的持續照顧，更重要的是希望做到「亡者靈安，生者心安」，同時這也是對家屬進行悲傷關懷的正式起點。前面所有的盡心盡力而建立的陪伴關係，到這時候開始其發酵作用，要讓家屬知道我們的態度不只是「人在人情在」，而是「人雖亡，人情常存」。

二、指派安寧志工專人負責追蹤悲傷關懷是錯誤的處置

    因為健保不給付悲傷關懷服務，所以不能指派編制內的正式專業人員負責，不論是醫護人員、居家護理師、社工師、心理師、宗教師等。何況社工師通常沒空去家訪，心理師只有極少數醫院安寧團隊才有，宗教師不在醫院正式編制內，醫院不會給正式的薪水，因此通常要把這種沒有收入的事情，指派給不用負擔人事成本的安寧志工。

    「生命原來是一連串的說話」；說話就是「對待人的有情世界」，也就是生活。（108-109頁）

    人在生活裡就是用一連串的話組成的；我們利用說話帶來親密，也用話來破壞關係；用話傷人，也用話撫人。（111頁）

    說話是因為有人在眼前，有人想跟你有關聯。不必面對人的機器世界是可以不說話的。任何關心、愛意都是說話，那是人和人之間要牽手。人很少獨自說話，或者獨自說的話不會太長。（112頁）

    兩個人曾經一起活過，相互包容過，相互扶持過，只要默默地望一下眼，很多事情就了然了。沉默才是最深刻的說話。（126-127頁）

    ----余德慧。得意忘言。《生命夢屋》

許禮安醫師寫：不管是說話或是沉默的「悲傷關懷與陪伴」，都需要「關係」，俗話說，有「關係」就沒關係，沒「關係」就會有關係。關係不夠，那是「話不投機半句多」，關係深厚，就算只是沉默的陪在喪親家屬身旁，都是情深意重。因此，指派固定的安寧志工，專人負責追蹤悲傷關懷，絕對是錯誤的處置，因為任何一位安寧志工，都不可能和所有的末期病人家屬相熟。只有原來前段陪伴過而且相熟的安寧志工，才是進行悲傷關懷與陪伴的最適當人選。

三、安寧病房舉辦年度追思會其實可能只是毫無實效的照本宣科

    常見各大醫院的安寧病房，以每年進行多少場次的喪親家屬追思儀式，以及有多少人次的家屬參加活動，或是以社工師、心理師或宗教師進行多少人次的家屬悲傷輔導與諮商，做為執行「悲傷關懷與陪伴」的「行事」與「形式」成果。

    但是，其實會回來或者敢來參加聚會的喪親家屬，可能絕大多數都是沒有狀況的，不太需要悲傷關懷的。反而有特殊狀況的家屬，可能關在家裡出不了門，或是不敢越雷池一步，不想重回傷心地，以免觸景傷情。可是全國各大醫院安寧病房團隊照樣每年行禮如儀，殊不知其對家屬的功能作用可能並不如預期，因為真正需要關懷與陪伴的家屬，卻一直還在獨守空閨或身處暗處獨自悲傷。

    標語是文字的現身。我們選擇性地讓某些文字現身總是有理由的。其實也不是什麼太偉大的道理，而是一種直覺的力量要逼著標語現身，那就是「有些事希望發生卻沒有發生」、「有些事想做卻做不到」、「有些事不該做卻做了」。（178頁）

    標語使我想起人世間的許多事情。人們內心擁有的期待往往具有標語的本質。（182頁）

    ---余德慧。文字生繭。《生命夢屋》

許禮安醫師寫：「全人照顧」強調身心靈完整醫護照顧，可是社工師不用值班、心理師缺乏、宗教師偶爾才來，那末期病人與家屬的心理、社會、靈性困擾該怎麼辦呢？假如安寧療護體系繼續要喊「五全照顧」的口號，我們應該「誠正信實」地逐條檢視哪些還沒做到，想盡辦法「不擇手段」去推行，而不是為了應付醫院評鑒繼續自欺欺人，以為只要假裝有個樣子就好。

         肆、民俗儀式的悲傷關懷---頭七？託夢？牽亡？

    過去心理學總認為非得把人對象化了才能瞭解人，總是認為心理學一定要有「修補」人心的作用，其實大部分的心理活動都不是如此。傷心不是因為被修補而得到安慰，總是在遠處飄來了一句安慰了傷心的人，而那句話卻不含任何心理學味道，反倒是充滿了十足的事味（事情的味道、對待的味道）。（134頁）

    我們不記得當初風是怎麼吹的，只記得遊戲讓我們快樂；就像我們不記得夢裡確切的情節，只記得它讓我們悲傷。（141頁）

    ---余德慧。第六章  中介的世界。《詮釋現象心理學》

一、民俗文化相信「死者頭七會回來」只是一種幻覺？

    親人的陪伴即是最大的瞬間。你只能一直陪伴，沒有權利要病人放下什麼。我們必須把接受死亡看成一件極困難的事，因為，就某種意義而言，規勸別人「放下」是一種意識形態的暴力。（79頁）

    ---余德慧。生死唯心，是在善終。《生死無盡》

    人的語言只有在「關係之中」才發出生命的光亮，否則就是一片喧嘩；人在關係裡，責備的眼睛才有淚光，讚美的眼睛才有神情，語言才給出知識。（141頁）

    ---余德慧。親密相知天地寬。《生命史學》

許禮安醫師寫：民俗文化的心理陪伴在台灣被專業人員忽略與輕視，但是卻被一般民眾所採用，進而成為日常生活事件的心理依靠。醫護人員的存在本來就是因為有病人和家屬，然而，多數專業人員竟然可以不理會病人與家屬所熟悉的生活世界，還敢自吹自擂或自欺欺人的自以為是專業，對於這樣的專業人員，余老師的客氣說詞是：「專業癡迷」，而我則更大膽的斥之為「專業智障」！

    眼前給出的不是唯一的現場，在語言的召喚下還給出了一個不在現場的現場。最深刻的例子是當我們的親友死去，他們明明已不在人世，卻依舊可以在不在現場的現場裡讓我們悲泣傷懷。（18-21頁）

    ---余德慧。第一章 存有的語言，語言的存有。《詮釋現象心理學》

    這就像普魯斯特說的，當我在看待所有事情時，總是有一層薄薄的精神事物讓我看到了它，意即，當我看到我母親的杯子時，我看到的不是杯子，而是我母親。（210頁）

    ---余德慧。第十章 詮釋現象心理學是什麼？《詮釋現象心理學》

許禮安醫師寫：對於「死者會在頭七回來看看家人」這樣的習俗，假如我們用所謂的「科學觀點」來看，那確實是看不見的事物，但這其實只能證明「科學」本身的程度不足以解釋這個現象罷了，就是我的繞口令：「剛好證明科學的不夠科學」，例如：現代科學無法解釋「轉世輪迴」，一般人就說那是「迷信」，可是西藏找尋「轉世靈童」的運作竟然可以千年無礙，誰還管你科不科學啊！

    如果我們願意「放下身段」從家屬的心理觀點與需求來看，這其實可以看做是用親人的思念所召喚出來的「虛擬實景」，既然現代人可以看著電視打著「WΠ」還打得這麼開心，明明就只是個不存在的運動，那麼對於將來我們自己一定會遇到生離死別的悲傷處境，為何不能用著更寬容的心態或是「多重世界」的觀點去看待呢？

二、「夢見逝者」還是「託夢」比較可以安慰喪親家屬？

    如果夢只是想像，那麼我們任何時刻都可以將之拋諸腦後，可是夢總是以縈繞的方式在縹緲的夜晚讓我們怔忡，想說些什麼卻又不知是什麼，某種餘味總是在醒來之後散發著我的世界的情味，而那個世界卻不是我的思維所能捕捉的世界，但又是我的世界。（104頁）

    我所有的夢就是我所有的孤獨：我們從來未曾如此孤獨寂寞，即使夢裡無數有人影，我依舊是夢裡唯一的人。（111頁）

    ---余德慧。我的朦朧緲思。《生死無盡》

    很顯然，托夢所通達的靈知現象可以是一種「心靈遊戲」，裡頭有生者與亡者之間的對待。文化所賦予的精神體在個人的內在過程建立起的聯繫，通常表達在擬象的世界裡。（160頁）

    ---余德慧。第四章。從巫現象考察牽亡的社會情懷。《台灣巫宗教的心靈療遇》

    如果我們承認「夢」是人存在的夜間經驗，那麼失親者的確在活著的暗夜裡，經驗了過世親人的重生。（208頁）

    ---余德慧。第五章 從靈知現象領域談哀傷的紓解。《台灣巫宗教的心靈療遇》

    夜夢所搬演的並不是白天生活的殘缺片段的排列組合，它總是揭露出人的活著是以原初影像的方式，演示著人活著的境遇感。（166頁）

    逝者常常是在生活裡攀沿著人事物不自主地被召喚出來。逝者未逝，因為活著的人不斷地召喚而活著，活在「惦念」的史性空間裡。追憶的時間一點都不是虛無飄渺的東西，不是「殘念」，惦念造就了世界，甚至是可以被第三者感知到存在的世界，它是活著的人用生命去活出來的具體世界。（168頁）

    惦念雖然是至親亡故，生者賴活的世界，然而卻也由於關係的斷裂，使得曾經的共在（being together)與互相（being for each other)得以在失落的現在被揭露出來，這正是惦念的時間現象學。（180頁）

    ---余德慧。第四章 從巫現象考察牽亡的社會情懷。《台灣巫宗教的心靈療遇》

許禮安醫師寫：白天無法實現的夢想：「讓親人復活」，只能透過夜夢去「擬像真實」，這是時間和空間的重置，「以原初影像的方式」，不斷地召喚逝者而讓他恍若活著，因此會把「託夢」當真。既然如此，我們就不應該把「夢見逝者」看成只是一般的夜夢那樣單純，而應該更細膩的去探究當中的「思念」現象學。

三、「牽亡」和「觀落陰」是本土化的悲傷關懷儀式？

    雖然死者的身體已經化為灰燼或泥土，他還是被活著的人用意識拉回來，在記憶空間裡鍛鍊活人的心情。在這份心情裡，活著的人彷彿對亡故的親人說：「我們曾經共有的家，在你離去後已經毀敗，然而那在記憶裡與你共築的『家』卻隨著歲月愈見堅實起來。」原來，尚活者在牽亡過程中苦苦欲建立的東西，竟是與彼岸的聯繫。師姑在亡靈附身之後，以亡靈的身分叫喚家屬的名字，家屬隨後應之以「你過得好不好？」這樣的話，在這生死重建的時刻，家人的淚水衝上來，生前的恩怨倏忽一筆勾銷。牽亡進行到此，已完成活著的人最深刻的心理治療。（120頁）

    ---余德慧。告別膚淺沉重的年代。《生死無盡》

    我們主張，在社會殘酷的受苦之處，人們必然有一種互相依偎的心靈，在受苦之處常相左右。（146頁）

    牽亡的生死重逢現場，恰恰可以揭露出人在關係失落之後的惦念世界。其次，牽亡作為一種文化設置，給出的是一個應答的空間，師姑扮演的是惦念世界的開啟者與文化撫慰的象徵系統的活化著，以面對面的人形的方式為中介，撫慰著活者的心靈。（153-154頁）

    從生活行事的層面來看，牽亡的過程是一齣重逢的戲劇，是行動的演示，是共處關係的重演，但所有的重演都是彷彿依稀(as if)的象徵行動：牽亡前的相互叫喚，名字本是共在感的叫魂。牽亡時的叫名（聲音的）、攙扶（身體的）、問事（象徵或具體的處理事情）、燒紙錢（為亡者）都是共處的應答對待，重逢的戲碼。（154-155頁）

    ---余德慧。第四章 從巫現象考察牽亡的社會情懷。《台灣巫宗教的心靈療遇》

許禮安醫師寫：牽亡是一種民俗文化的設置，是生死重逢的共處、陰陽會面的戲劇、惦念世界的安頓，藉由靈媒的開啟和活化，進行一種「彷彿依稀（as if)的象徵行動」。家屬在思念親人與悲傷的受苦之中，因為有這套「心靈勾引術」的文化儀式，可以重演共處時的應答對待，而得到心靈的撫慰，再次勇敢地活在社會殘酷與關係失落的處境之中。

    牽亡是開啟一種中界空間或靈界象徵，主要的功能是撫慰活人的悲傷處境與解決死者的人間未竟之事，雖然屬於靈知領域「共命」的蒼茫之境，可是「看不見不代表不存在」，正是透過民俗儀式賦予死者「音容宛在」，讓悲傷的家屬得以重溫「共在」，藉由亡魂的指示或靈媒的暗示，讓煩惱的家屬可以化解他們在關係失落之後的心理問題或生活難關。

    把牽亡當做靈象徵的悲傷輔導，並不意味著這是刻意將民俗活動接枝到心理治療，而是我們對民俗醫療的一種澄清，以闡明其中的療癒成分（205頁）

    「擬象真實」提供一個脫離硬梆梆的社會現實的迴旋空間，也提供一條通往靈現象領域的道路。（208頁）

    如果我們將「牽亡」廣義地理解為一種「療癒」(healing)的話，牽亡作為民間宗教裡的一種儀式（ritual performance)，涉及的並不是疾病（disease)的治療，而是對人的心靈的照拂（care of the psyche or soul)。（209頁）

    惦念世界的存在處境，是一種失去「未來」向度，「過去」和「現在」疊影的時空。（212頁）

    對失親者來說，「牽亡」最重大的意義在於，它給出了一個與過世親人重逢（re-encounter)的短暫時空。（215頁）

    ---余德慧。第五章 從靈知象徵領域談哀傷的抒解。《台灣巫宗教的心靈療遇》

許禮安醫師寫：「牽亡」和「觀落陰」在台灣常民的風俗文化體系，對悲傷的喪家親屬一直都很有用，卻經常被一般喝過洋墨水的學著專家斥之為迷信或不予置評。當專家學者看重西方心理師的悲傷治療儀式，看輕東方的牽亡和觀落陰這種本土化悲傷關懷儀式，應該要解決在台灣可以做悲傷治療的心理師「嚴重缺貨」的困境，導致其對家屬的「可近性」嚴重不足，反而家屬都問得到牽亡和觀落陰的地方，貼近日常生活而有效用的服務才是王道。

               結論

一、無法概念化的人類經驗，是學術界滋生的野草

    自從踏入心理學研究的領域，我一直受困於學術界「概念化」的限制。人文社會科學研究一直以「概念」來揭露各種人類經驗，可是卻被「概念」牽著鼻子走；我們以為可以用各種心理學概念說明人類經驗，但這條路走下來，與人類的經驗卻越行日遠，心理學家越來越無法碰觸到人類的生活經驗，有時，反而被自己創造的概念拉著團團轉。（148頁）

    由於長久就是如此「陰性」的活著，對「有建樹」的活動都顯得很消極，即使是學術論文，對自己極端清楚論述的東西也有著排斥。這是很不合乎體制的作為，當然也不適合在學術殿堂有所作為。我把自己當作「野草」的心情從事學術工作，即使關愛的長輩屢次規勸，也無法改變我的心情。（95頁）

    ---余德慧。暗夜微光。《生死無盡》

    人文學者願意沒沒無聞的守著寒窗，實在是對有關人自身（尤其是自己）的命運是如何理解的，充滿了迷惑。眼看時日不多，自己猶能活著，卻不知道這樣的活著是什麼意思，於是乎有一股熱切想探求這命運的一切。如果沒有這份深刻的追尋，那就不配稱做人文學者。（75頁）

    ---余德慧。命運在說話。《生命史學》

許禮安醫師寫:我本來就不住在學術殿堂裡，在安寧療護領域臨床服務將近二十年，透過末期病人給我的身教言教，有幸跟隨余老師讀了六年碩士，不想進學術圈發展，連部定講師資格都懶得去申請，因此可以效法余老師當「野草」的心情，偶爾寫點田野心得來挑戰學術觀點。我本來就不夠資格當個人文學者，但是和余老師一樣「有一股熱切想探求這命運的一切」，於是再次不自量力與不學無術的撰寫論文，跨進學術圈攪局，希望對悲傷關懷議題表達和主流截然不同的觀點。

二、悲傷是活過的經驗，其意義本身不是單獨存在

    換句話說，對當下的瞭解絕對不在當下發生；當下是不知道的知覺，必須回首來看才能知道，這就是理解的歷史性。我們常常是經歷了某些事情，使我們在重新經歷它的時候，瞭解了原先的經歷。(104-105頁)

    所有的經驗都必須是活過的經驗，而所有活過的經驗是以本身的意義當作實存的活著，而不去判別它的真假，意即它的實在是以經驗本身感覺到的實在，它不必是事實，並且進一步要求和事實分開。(119頁)

    ---余德慧。第五章 對世界的歷史理解。《詮釋現象心理學》

許禮安醫師寫:悲傷的家屬在當下經歷而無法瞭解，那是和「病情世界」一樣的多重世界的「實在」，即使是像牽亡和觀落陰這樣虛無飄渺的民俗儀式，都必須以「存而不論」的態度去全然接納其經驗的實在，然後再以好學求知的學術精神去探究其本質，而不是一開始就鄙視或認定非我族類的避之唯恐不及。

    語言做為存有狀態提供了一個現實生命中看出來的現象。曾有個研究生想要以六個月的時間來研究癌症病房的死亡過程，他設定的訪談對象是病患家屬，我一直勸他放棄這個研究，因為我想到當我母親去世時，我一句話都說不出來，直到兩年後我才能開始說我的母親。甚至有些人在父母臨終前都不敢見，他們害怕那種空蕩蕩的感覺。這時你會知道沉默本身是巨大的聲響。如果把一大堆純粹敘說資料當作家屬心裡的實體，如果不了解語言的根本性，就根本讀不懂這些資料。其實在敘說者說一大堆東西裡頭，敘說者的心永遠沒有安置在那裡，因為他必須面對著真正的沉默。時常我們聽到人喋喋不休，但根本沒說什麼:“He talks a lot but says nothing”；然而當他面臨生命的重大變動時，他什麼都沒說，卻發出了巨大的聲響: “He talks less than silence but he speaks loud”(95頁)

    川端在文章裡說，自己儼然已經成為大家眼中的葬儀高手:「我十八歲的時候不懂，原來在那之前，我已經參加完了家中所有人的葬禮。」存有性驀然地從字裡行間冒了出來。(96頁)

    ---余德慧。第四章 話語的本質。《詮釋現象心理學》

許禮安醫師寫:悲傷的「存有性」處境經常是:「他什麼都沒說，卻發出了巨大的聲響」。余老師用親身體會的生命經驗，知道身為家屬表面的沉默與內在的巨大聲響，知道語言的根本性無法安置悲傷，可是多數的悲傷研究卻只能圍繞在語言的表象做文章，甚至用量表統計就想打發這種深刻的經驗。

三、悲傷關懷是看出生命的難處，貼近經驗的本質

    有時候這樣想，即使是所謂的「文明社會」，我們還是有著許多苦難。身體的變化、人事的變化，總有許多的難題---這也許是人類生存的根本處境，甚至可說是讓我們還會有活著的感覺的最根本動力。沒有難處的人，大概是沒有足夠的智能去理解人生總總困難的脈絡，所以看不出難處。(61頁)

    不管是牽亡的「儀式」或悲傷的「治療」，基本上並不全然來自民俗與醫療的區別，而是生死關係重建的處境。(44頁)

    ---余德慧。再野一回。《觀山觀雲觀生死》

許禮安醫師寫:人生中沒有挫折的生命經驗，是對靈性的一大斲傷，人生沒有遇上難處，就無法體諒別人的難處。不論是東方的牽亡「儀式」或是西方的悲傷「治療」，悲傷關懷其實必須有能力看出生命的難處，貼近喪親家屬生命經驗的本質，這是生死關係的重建。

    繼續躲在學術的象牙塔，看不清事物的本質，就會無法處理或是解決不了臨床服務的困境，即使再多對於悲傷關懷的研究，基本上對第一線的安寧療護團隊可說毫無用處。希望學術界可以做為安寧療護臨床服務的理論基礎或根據，而不是如余老師說的《「少裝了!」---談專業癡迷》，或是陷入筆者所言的「專業智障」而毫不自知。

             ---全文完---

    看完這篇論文，對於許禮安醫師把自己的碩士指導老師余德慧教授的許多著作和他自己近20年安寧療護臨床的經驗，融入在對末期病人和家屬的「悲傷關懷與陪伴」中，我深感敬佩；在三週次的上課中，也再次接受到他對我這位喪親家屬的「關懷與陪伴」。

    我已盡量把他的原文抄上，有加一些我的小小感想(藍色字體)。我把許禮安醫師的部落格和臉書寫於下，這篇論文會發表在他的部落格和臉書上。謝謝!

部落格:隨意窩Xuite日誌「許禮安的安寧療護與家醫專欄」

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臉書「許禮安」

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    甜甜 完成於104年5月13日上課後