甜甜夫人的部落格

      對安寧療護臨床心態的現象考察(一)(二)(三)

    104年【柏壽安寧書院】的新課程是「安寧陪伴生死本質思考」。從3月11日上到6月24日，共14週次，許禮安醫師藉由自己發表的學術論文，要來探討關於安寧療護、民俗與本土化、悲傷關懷、生死教育等議題的本質，啟發獨立思考與自主判斷能力，練習用不同的眼光與觀點，重新看世界與過生活。

    首先登場的是許禮安醫師在2011年第七屆生命教育學術研討會「生命意義與臨終關懷」發表的篇章→<對安寧療護臨床心態的現象考察>。老師一共花三週次，從3月11日到3月25日上完。(講義第3~37頁)

    為何會有這篇論文來發表呢?老師從講義31頁<對安寧療護臨床心態的現象考察---後記>先說起。是因為他看到2011第七屆生命教育學術研討會「生命意義與臨終關懷」徵稿啟事，其中的 (二)臨終關懷相關主題:

1.人應如何面對死亡、面對臨終之各種問題?

2.臨終醫療決定有哪些相關問題?

3.「不施行心肺復甦術」應如何規範?「預留醫療指示」和「生存意願醫囑」有何意義? 拒絕維生治療、協助自殺和安樂死在倫理上是否可被允許?

4.安寧緩和醫療的理論與臨床有何新的問題與發展?

5.面對日趨複雜的臨終醫病情境，現行安寧緩和醫療條件有何理論與臨床運用上的問題?

6.如何在維持生命品質和維護人性尊嚴的前提下，建立安寧照護的良好實務規範?

    看來幾乎全部都是臨床工作人員(如安寧療護之醫護人員)才比較有可能知道而提出的，於是他以十多年的安寧療護服務經驗，送出《對安寧療護臨床心態的現象考察》論文綱要，審查通過，2011年10月1日在第七屆生命教育學術研討會發表。此篇<對安寧療護臨床心態的現象考察---後記>，可在部落格:隨意窩Xuite日誌「許禮安的安寧療護與家醫專欄」搜尋到。

           對安寧療護臨床心態的現象考察

                         許禮安

問題意識與重要性

    筆者在台灣安寧療護臨床服務經驗超過十五年，發現許多安寧療護醫護人員的臨床心態似乎未經嚴謹的思考，其中包括幾個常見的服務事項，如：疼痛控制與疼痛護理、用按摩浴缸幫病人洗澡、美足護理，延伸到醫護人員的基本心態，以及管理規則所造成的各種不合人性與倫理的醫護服務模式。

    這在多數沒有在安寧療護臨床服務的生死學與生命教育學者專家而言，是無從查知與無從探討的，但是對病人和家屬而言，卻是必須親身領教，有時難免要因此而受苦的。由於醫護人員一向是理性思維，某些理性上不合邏輯的心態必須用理性論述去推翻，所以我試圖以現象學的分析方法進行檢討。

    現代醫療照護體系強調「以病人為中心」的照護模式，追求「實證醫學」與「實證護理」的理性本質，可是醫院的管理規則卻強迫安寧病房一體適用，直接衝擊到安寧療護的基本精神：「尊重病人的自主權、尊重病人的個別差異」。

     如果專家學者不從倫理與學術的基本面開始探討，去翻轉臨床現實上「以管理為尊」的管理者心態，有良心的安寧療護專業人員就被迫不斷要去挑戰管理規則，最後的下場難免會淪為管理階層眼中的黑名單。

研究方法

    採用個人在安寧療護服務十多年的臨床經驗所面臨的問題，並蒐集在安寧病房的田野筆記當成參考文本，進行現象學考察與分析。

    現象學方法應用在護理和臨床倫理已有一段時日，常常有臨床研究者誤認現象學方法（現象學還原）即是質性研究。一般田野觀察往往只著重現象的記述，以為記錄更多的細節與對話，現象的結構即可自然呈現。但這種方式僅只是在主觀想法的紀錄與客觀解釋方案選擇間跳動而已。

    因此在臨床情境裡，個人往往以主觀想像來聯結自身，或以有利的管理方式來合理化自身的行為，構成一些臨床上看似合乎邏輯的奇怪心態。另外純粹以學術方式談論的學者們又往往脫離現實處境，偏離胡塞爾回到事實本身的目的，反以還原到他們習以為常的學術術語裡以尋求信仰為樂。

    本文採取的現象學的方法，可以貼緊臨床才能生產的現實，揭露管理心態於臨床上不當運作的有效性結構，並指出其來源與安寧療護的本質基本上是相違背的，藉此期許回復至臨床倫理的基本現實。

研究發現

    本來筆者打算參考余德慧教授的《臨終心理與陪伴研究》一書，以筆者的碩士論文《病情世界的多重現象分析》做為本文內容進行延伸的心態探討，並且試圖仿效學術論文慣用的口吻進行分析，以較為深奧難懂的長句做為文章的主體，來寫下研究發現。

    不過，最後筆者決定改用通俗淺顯易懂的方式，讓所有的安寧療護臨床現象直接呈現、各自表述，來凸顯臨床心態現象以及醫護人員的思考與行事邏輯。

            壹、疼痛控制與疼痛護理

一、醫師不會做疼痛控制是違反醫療倫理

    根據醫師法第21條：「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」以及「醫療法」第60條：「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」

    臨床醫師認為如果為末期病人處於危急狀態，無論是醫師依其專業能力，或醫院、診所依其人員及設備能力都不足以救命或治病，那就按照法律條文必須立即「採取必要措施，不得無故拖延」，去進行醫療的第三任務：解除病人的痛苦，努力做好疼痛控制與症狀控制。…假如臨床醫師對於病人的痛苦，竟然不願意立即給予或不會開立適當的止痛藥物，甚至可能已經違反「醫療法」與「醫師法」。

(老師說:不管能治病或救命，都要解決病人的痛苦。一位醫師不會做疼痛控制是違反醫療倫理的。我想到吳大姐，癌症的疼痛讓她想去死，但是入住安寧病房，做好疼痛控制、症狀控制後，精神、心情、體力都好轉，且有宗教信仰寄託，就出院了。)

二、護理人員不懂疼痛控制會拖累自己

    根據「護理人員法」第26條：「護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。」法律明定護理人員針對危急病人，除應立即聯絡醫師之外，必要時得先行給予緊急救護處理。假如末期病人的疼痛被認定屬於危急狀態，那麼即使連絡不到醫師，護理人員仍應該立即給予疼痛護理，才合乎護理倫理與法律精神。

    疼痛控制與疼痛護理是安寧療護服務中最優先事項，既然認為已經無法治病救命，對於末期病人理應優先解除痛苦。不過，臨床護理人員多半認為責任在於自主治醫師，並未察覺到自己可能違反護理倫理，甚至違反「護理人員法」，更極少察覺到自己可能會遭受連累增加工作量。

    大多數的護理人員經常抱怨連連，並未醒悟自己無法置身事外，並且脫離專業人員的思維模式。理智的思考之下應該會發現抱怨是無效的行為，並不能對事情產生正向的結果，也無法減少自身的工作量。真正的行動方案應該是設法去刺激醫師改善，先決條件就是護理人員自身必須對疼痛控制有基本的認識。

三、護理人員為何會間接處罰自己？

(一)給藥時間點不對！

    有經驗而且符合學理的止痛藥給藥必須是「Q幾H(每幾小時一次）」。例如：嗎啡的藥效是3-5小時，所以一般給藥方式就是Q4H(每4小時一次）。

    一般醫師習慣開立TID（一天三次）或QID(一天四次）給藥，可是護理人員TID給藥的時間點是9AM-1PM-6PM-9PM(依各家醫院內部作業規定而稍有差異)，專業人員應該要看得出這種方式不合邏輯而且不合學理。

    因為，假如晚上九點給藥的藥物可以持續作用到早上九點，那一天根本就只要給兩次藥物即可。但是，假如該止痛藥物沒辦法持續作用到十二小時，那病人一定會在半夜藥效消失時痛醒過來。因此，最先倒楣的就是病人，接著會有事的是大夜班的護理人員，然後就是值班醫師要被叫起來處理。所以如果不在白天就提醒主治醫師改醫囑處方，那其他人等於接受連帶處罰。

    然而，大多數護理人員輪班都會上到大夜班，不在事前提醒主治醫師，會造成惡性循環增加自己的工作量，只能用抱怨「都是主治醫師不會開止痛藥」來宣洩情緒，卻不去思考改善方案，顯然違反專業人員「指出問題點---找出解決方案」的思考模式。

(二)不知道預防副作用，會害自己要去挖大便！

    嗎啡的主要與最常見的副作用是便秘，對於疼痛控制與症狀控制有經驗的安寧療護醫護人員，都知道使用藥物的同時就必須事先預防其產生副作用。嗎啡其實是最強的止痛、止喘、止咳與止瀉藥物，因此一旦用上嗎啡就必須同時給與軟便劑或輕瀉劑，以預防很快隨之而便秘問題。可是有部分醫師並不在意或甚至疏忽，導致病人嚴重便秘之後，才會給與瀉劑或是要護理人員去幫忙挖大便。所以不事先提醒主治醫師加開醫囑處方，那護理人員就必須忍受增加工作量的連帶處罰。

四、疼痛控制的思考邏輯與行為邏輯

    筆者去南部醫學中心對加護病房的護理人員講課時，問:「你們通常手上同時照顧兩位病人，請問甲病人痛8分和乙病人痛3分，哪一位比較痛？」她們立即說不能比較。第二個問題繼續問:「但是這兩位病人同時痛起來，請問你先幫誰打止痛針？」護理人員說，當然是甲病人。

    理智的知識讓大家知道疼痛指數不能跨病人做比較，只能同一位病人和自己前後比較，可是一旦遇到跨病人的狀況，幫病人打止痛針的行為還是必須要有先後順序，於是行為邏輯就會違反思考邏輯。

五、對疼痛評估執行方式的建議

如果病人跌倒與壓瘡的發生頻率遠低於疼痛，那我們是否應該考慮按照發生頻率來規定必須更密集的進行疼痛評估與疼護理，而不是很認真的做壓瘡評估與跌倒評估，卻因為護理部沒有規定就不認真去做疼痛評估與疼痛護理。

    末期病人跌倒的發生率可能一個月不到一次，而護理部要求護理人員每週都要做一次跌倒評估，那麼末期病人每分每秒可能都在疼痛中，請問我們應該要用什麼樣的密集程度去做疼痛評估與疼痛護理呢？

(老師的建議:打止痛針，要打前、打後做評估；沒看見問題，就不會有所改變。)

              貳、按摩浴缸與洗澡

用按摩浴缸幫病人洗澡是安寧病房護理人員的工作項目之一，但現階段因為護理人力不足，實際上多半變成安寧志工的責任，某些安寧病房每週僅有一次特殊志工排班幫病人洗澡，少數安寧工作人員認為病人每週洗一次就已經足夠，某些醫院每次洗澡要額外自費四百元，這些都是無法滿足末期病人臨終需求的臨床服務問題。

一、為護理品質稽核而洗澡？

    某次參加安寧療護訓練，課程中有位護理督導對著一群有志於從事安寧療護的醫師們演講。當她提到護理品質稽核(Audit)時，舉例說明應該如何進行稽核，她說:「假設規定病人必須每天洗澡，如果病人沒有每天洗澡而導致病人身上有異味，那就代表護理品質不夠好。」 我立刻舉手反問她:「如果病人的家鄉習俗是一輩子只能洗三次澡的(出生、結婚與死亡，其中有兩次還是別人幫他洗的)，或是原住民老人認為洗澡會洗掉精力和運氣的，我還要訂出這樣的洗澡標準來嚴格執行嗎?」督導當場啞口無言。

    因為安寧療護強調的是尊重病人的自主權與個別差異，規定每天要洗澡就違反了個別差異，強迫洗澡這破壞了自主權。因此甚至可以說：「安寧病房只要有任何管理規定，就會破壞安寧療護的基本精神。」

    如果連洗澡這樣幾乎是每天必備的日常生活瑣事，都可能因為「護理品質稽核」而讓病人被「醫療的管轄術」所管理，如果我們不曾加以反省而讓這樣的問題被習而不察，恐怕我們還必須更小心謹慎地去看待安寧療護的各種執行層面，以免出現自己打自己嘴巴的情況。

二、洗澡一次自費四百元？

    先前去某醫學中心的安寧病房，發現按摩浴缸裡面和地面全都是乾的，感覺是幾乎沒在使用的樣子。經詢問是:「洗一次澡要額外自費四百元，是機器維修費。」本以為是特例，後來發現是「公定價」。而且聽說有護理長對於使用率太低還提出改善辦法：病人入住第一次洗澡免費體驗。令人不免覺得：這些按摩浴缸的下場應該都是放到壞掉而不是用到壞掉的。

    按摩浴缸是國內安寧病房評鑑的必備設備，全民健康保險給評鑑的安寧病房定額給付，可見幫末期病人洗澡是份內而不是額外的服務項目。各大醫學中心卻巧立名目額外收費，健保即使不查，醫院卻是對末期病人與家屬佔便宜。

    本來要求安寧病房必須有這樣的設備，就是希望對那些沒辦法自己洗澡或是只能在床上擦澡的末期病人，能夠提供較高品質的照顧服務，這只是舒適護理其中一項。但是如今美意被破壞，假如沒錢或節儉的末期病人想要每天洗澡，那就得每個月額外繳出自費一萬兩千元的洗澡費。

三、醫護人員沒空幫病人洗澡？

    某些醫院的安寧病房，護理人員竟然不用幫病人洗澡，而是全部由志工來幫病人洗澡。按照道理，幫末期病人洗澡應該有專業的護理人員在場協助，而且這樣的護士已經嚴重違反南丁格爾的照顧精神。

    聽說過某些安寧病房的護理人員會對想洗澡的病人說：「今天人手不足而且沒有志工，要等明天或下週一才有人幫你洗澡。」我常想：「以後這些護士想洗澡的時候，應該會停水讓她不能洗澡，這樣才可以切身體會病人被拒絕以後那種挫折與失望的感覺。

    安寧病房號稱尊重末期病人的自主權個別差異，卻偶爾會在病人不想洗澡的時候要強迫病人洗澡，而在病人想要洗澡的晚上或假日，卻經常因人力不足而拒絕病人最基本的舒適需求，這樣的心態是我們需要檢討改進的。

    在此也拜託護理人員：只要再多做一點點，只要事先徵求願意隨傳隨到的志工留下電話號碼，只要你願意多打幾個電話，至少比較不會讓病人來不及洗澡就往生。

四、每週只要洗一次澡就夠了？

    末期病人如果想要每天洗澡，難道算是違反常態嗎？為什麼沒有檢討：只有週一的志工會幫病人洗澡真的就夠了嗎？為什麼不能多訓練一些志工，讓每個班的志工都有能力幫病人洗澡呢？我們自己的認知我劃定的界線，會不會阻礙了安寧療護服務的發展呢？

    如果幫病人洗澡是安寧護理人員的必要工作項目之一，現在只因護理人力不足，退而求其次讓志工來協助。但是，是否應該藉此機會幫護理人員爭取應有的人力配置？讓她們可以有時間幫病人洗澡，而不是只能忙著寫病歷。「以病人為中心」的照護模式不能只是口號，安寧療護的臨床照顧不應淪為紙上談兵。

    我希望問題的焦點能夠回到人性與照顧的本質，我發現事情要講出來才有機會改善，所以才斗膽提出來而希望全國安寧病房可以一起改善。我們似乎把不合理的事情視為理所當然或習以為常，而忽略了去看清楚某些事情為何會繼續存在的本質。

五、對按摩浴缸執行的洗澡的建議

    我建議安寧病房的評鑑委員們：應該實地抽查護理人員與護佐是否會操作按摩浴缸和搬運床，並且調查按摩浴缸的使用率以及是否額外收費，讓評鑑的美意不會在過關以後，就被打折扣或服務品質自動降級，因為這剛好就是醫療管理與安寧病房最大的盲點。

              叁、美足護理效用之探討

    美足護理是台灣安寧療護之母---趙可式教授推廣的安寧療護服務必備項目之一，通常護理人員認為改善不大時就希望不要再做，但仔細考察發現：其實病人的下肢水腫至少都有短暫數小時與部分程度的改善，因此牽涉到護理人員認知「有效」的定義，一般人希望一勞永逸，護理人員也希望不要做無效的工作。

一、無效認定之邏輯思考

    筆者雖是醫生，但接受過美足護理的課程訓練，所以會根據病人下肢水腫的症狀，而開立「美足護理一天三次」的醫囑處方。臨床上遇到護理人員提出美足護理無效，要求DC(取消）醫囑處方，起初筆者會體諒護理人員之照顧負擔，並尊重其護理專業判斷，而做出取消美足護理的醫囑決定。

    後來幾經探討，發現護理人員之無效認定標準似乎不合邏輯。原來，只要病人的下肢水腫經過美足護理的按摩，只有部分改善或者只改善數小時，便又「故態復萌」，她們就認為這是無效的護理處置，為節省自己的工作量，便要求筆者取消醫囑處方。

二、美足護理和吃飯一樣有效

    但是經過思考就發現:在這樣的邏輯之下，絕大部分的醫療與護理都是無效的。例如:糖尿病、高血壓病人需要每天吃藥，為什麼不是吃個幾次之後，就完全不用再吃藥呢?

    再者，我們以吃飯為例，護理人員應該不會說:「吃飯沒效，因為吃飽飯後隔五、六個小時又會肚子餓，為了節省時間與麻煩，所以乾脆取消吃飯好了!」針對無法改善只會越來越惡化的癌症傷口，護理人員願意每天進行傷口護理好幾次，並不會要求主治醫師取消傷口護理的醫囑，可是針對美足護理，護理人員卻有不同的無效認定標準。

    按照醫學研究發現:大約有九成的疾病是無法治癒的，剩下可以治癒的一成疾病，又大多數屬於自限性疾病，也就是說就算不治療它，本來時間到就自己會好。如果按照這樣的思考邏輯，那幾乎有九成以上的醫療都應該取消。可是，護理照顧的重點正在於舒適護理，以及日復一日如日升日落一樣的陪伴與照顧。

三、出現在場(臨現present)就有療效

    當病人與家屬束手無策時，在場倫理是非常重要的，醫護人員的出現(在場)就有其治療效果。因此，美足護理的效用評估應該包括肢體接觸與心理層面，末期病人因為護理人員的出現在場而得到療癒，正如同醫學研究證實:嬰兒得到母親的陪伴與撫觸，可以改善病況早日康復。

(當安寧志工的我，一次幫病人做美足護理後，病人的媽媽只要看到我值班，就會說:「我們來幫他按摩，好嗎?」病人也欣然接受。後來醫院購置淋巴循環機，病人使用後，看到自己的水腫大大改善，臉上都會發出:「傑克!這真是太神奇了。」的讚嘆。我會趁機跟家屬說，學會使用它，一天可以照三餐使用，外加一次消夜喔，請多多利用它!當然，病人可不可以使用它(它適用於普通水腫)，我們都會先請問過醫師或護理師的。)

              肆、安寧療護之臨床心態

    醫護人員的心態有時候不自覺的「與病人為敵」，例如:病歷上經常出現「病人拒吃藥」，加護病房不肯開放讓家屬在探訪時間之外來看病人，偶爾有些善良的醫師願意通融就覺得是一種恩惠，並未察覺已經違反「以病人為中心」的根本精神，反而是「以醫護人員為本位」的照護模式了。

一、如果我是家屬或病人

    最近我去醫院對醫護人員演講時，經常提到一個心態。我會問在場的醫護人員兩個問題:

    「如果有一天你的親人不幸住進加護病房時，你會不會想盡辦法運用特權隨時都要進去探望親人?」當然會。

    「可是當你現在是加護病房的醫護人員時，你是不是想盡辦要阻止家屬隨時都想要衝進來探望親人?」當然是。

    所以，我們現在拼命阻止而不願意滿足家屬的需求，卻是我們將來總有一天變成家屬時一定會做的事情，將來也一定有現任的醫護人員會想盡辦法阻擋我們，不願意滿足我們身為家屬的需求，這就是「醫療本位主義」！

二、醫護本位主義的各種實例

(一)病歷上經常出現「病人拒吃藥」

    「應該要通知主治醫師或住院醫師取消處方，而不是寫病人拒吃藥。」

(二)暫時不收愛滋病人

    「護理長說:因為護理人員還沒準備好照顧愛滋病人!」

(三)抗生素太貴不能用

    有護理師問:「某位安寧病人的感染需要用到第三代抗生素，每劑就要五千元，比安寧病房每人每天的定額給付還多，這樣不是不划算嗎?」

(四)怕機器用太久會壞掉

    醫囑:「超音波噴霧器持續使用」，希望可以讓蒸汽保持病人口部濕潤。沒想到護理人員卻按照護理長的規定:「超音波噴霧器只能每天四次、每次使用三十分鐘。」隔兩天病人從口乾舌燥變成唇裂、舌裂!醫師去跟護理長詢問原因，護理長的理由竟然是:「持續使用怕機器會壞掉，所以省著用。」

(頭殼壞去喔!機器壞了可以再買啊! 護理人員不是要by order(聽從醫囑)嗎? 那位病人如果是妳護理人員的阿嬤或阿公，妳會如此說、如此用嗎?)

(五)困難個案才能證明能耐

    曾經有護理師跟醫師抱怨:「許醫師，你怎麼每次都收trouble case給我們照顧啦!」後來他學會反擊:「easy case留給別人照顧就可以了，trouble case才能證明妳們的能耐啊!」。可是十多年後，某個醫學中心安寧病房的護理人員還有類似的心態與抱怨:「是誰把這病人轉進來的?」容許這種心態持續存在，是護理長的失職，更是護理師的失格與不適任。

(六)蒸臉機可能會燙傷腳

    不適當的使用蒸臉機來蒸腳熱敷，可能會導致末期病人燙傷。

(七)你可以再多做一點點

    提醒安寧團隊的成員，不要只會一直強調:「該做的都做了，已經不能再做更多了。」而是不斷要去思考:「我能不能再多做一點點?」

三、心態上的行善與不傷害

    大多數的醫療倫理專家通常不會提到的是:心態上的行善與不傷害。例如許多醫院強調經營管理，重點卻放在增加佔床率與增加營收，但從心態上來看:醫院若計較佔床率與營收，不就等於希望或甚至是詛咒別人生病。…這是台灣的倫理專家學者，特別是專講醫療倫理的專家學者們，都不曾或是不敢提出來的論點:全台灣絕大多數的醫院院長，只要心裡想著醫院年度業績要成長、佔床率要提升、醫院盈餘要增加，都已經在心態上違反醫療倫理!

(一)醫院業績成長與生意興隆

    曾經有病人在門診跟我說:「許醫師，祝你生意興隆!」反而被我罵:「生意興隆是希望大家都生病嗎? 又不是在開餐廳。」可是現在有哪家醫院的院長會希望大家都身體健康不需來看病呢?

    多半都是希望醫院佔床率和業績要提升，那當然就是希望大家都生病或是多生病啦! 我說:「要業績成長就是:把門診病人越醫越嚴重搞到需要住院，把住院的病人越治越嚴重搞到需要去住加護病房，把加護病房的病人搞到好不了但也死不了，保證業績一定會大幅成長，可是醫生可以這樣幹嗎!」

(二)賀本院春節急診突破兩千人次!

    春節過後某個慈善醫院發刊的院訊，有一小方塊寫著:「賀本院春節急診突破兩千人次!」我打電話去質詢醫院公關組長:「有兩千人次在春節期間生病來掛急診，難道是一個慈善醫院值得慶賀的事嗎?對這兩千位不得已而來的病人和他們的家屬而言，當他們看到這個賀詞時，心中該做何感想呢?」

    這是醫療體系裡面最根本的倫理:不能心存惡念。

四、看看專家怎麼說

    「醫學技術製造一種假象:醫師不僅能預防老化或死亡，還能起死回生；醫學院是充滿希望的聖地，在那裡，控制是希望的代名詞，無助則不在授課範圍內。」

(學校沒有教如何面對末期病人。)

    「醫療往往是血水、汗水與淚水的結合---即病人的血水，加上醫師的汗水與家人的淚水。」(保羅˙布雷納，2003)

    「曾有人說，要想成為良醫，自己必須先做病人。」

    「所謂醫療倫理，是指怎麼做對病人最好，而不是對醫生最好。」

    「醫生是獻身來幫助病人的，可是大多數的醫生，把焦點放在診斷，而不注意病人有什麼感受。」(愛德華˙羅森邦，2000)

五、建議重新檢討根本心態

    當年第二次世界大戰時，美國製造降落傘的廠商，無論如何加強員工教育或改善品質，一直都只能達到97%的良率品質，意思是:每一百位戰士跳傘必定會摔死三位。後來國防部的合約書就增加一條:廠商老闆必須親自參與跳傘測試，因為事關自己的性命安全，後來降落傘的不良率竟然低於萬分之一。

    我們安寧療護工作人員的種種問題，可能是來自同樣的根本心態:安寧病房是給別人用的，卻從沒想過:有一天我自己可能會住進安寧病房。

    二十則的<許禮安的安寧佳言錄>，舉其中數則下:

2.安寧療護的真諦就是:

  你現在不願或不能提供的服務，將來你自己也就得不到!

  你現在強迫病人遵守的規定，將來你自己也就一定要遭受到!

4.安寧療護強調尊重病人的自主權!

  如果現在我們越俎代庖替病人做決定，

  將來我們就會被迫聽從別人的決定!

5.安寧療護強調尊重病人的獨特性與個別差異!

  如果我們現在強迫病人遵照我們的標準，

  將來我們就只好認命地遵從別人的標準!

10.我從事安寧療護工作有一個預設立場:

   我一定要努力提昇安寧療護的水準，

   以免將來當我必須用到，才發現服務品質太差，那就是我的報應了!

              伍、管理規則不合人性與倫理

    說一個關於責任的故事，這是一位已經退休的安寧病房護理長分享的。

     在SARS來襲那一年，有位臨終病人希望看到他養的狗來病房。你要知道:SARS期間連人都不能隨便進出醫院，更何況是狗! 一般的主管可能會說:「醫院規定寵物不得進入，所以不可以。如果你們一定要帶狗進來，有事請自行負責。」然而這位有擔當的護理長當時說的是:「你們趕快把狗帶來，有事我負責!」

    為了滿足臨終病人的需求，敢破壞規定並且承擔責任，這才是夠格的安寧病房護理長!

一、規則導致不願多做一些

    管理規則造成的各種不合人性的醫護服務模式。以寫心理社會靈性記錄表單為例，護理長規定有問就要寫，而病人住院一整個月，記錄表單寫不到五行，護理人員沒有想要去多問，因為多問就要多被罰寫，等於不關心病人與家屬的心理社會靈性困擾。

    後來筆者改變規定，要求每個班的護理人員都要寫心理社會靈性記錄表單，於是就發現好像病人的心理社會靈性困擾因此變多了。

    但是後來，護理長以這個規定會增加護理人員寫記錄的負擔而廢止，重新回到有問才寫的舊規則，於是病人的心理社會靈性困擾就通通不見了。合理的推論:許多時候，病人看起來沒有困擾，只是因為醫護人員不關心、不去問、不記錄，而其根本原因在於規則的訂定。

二、把事情做完還是做好?

    安寧療護服務的心態是把事情「做完」還是「做好」的差別。

    所謂「做完」是只達到最低要求，假如規定護理記錄每個班至少要寫十行字，有護理人員可以盡量寫大字，每行只有寫十幾個字。假如要把事情「做好」，那護理記錄可能可以寫到三頁共六十行密密麻麻的小字，因為去關心病人的身體、心理、社會、靈性層面以及家屬的太多事情，為了達到最好的水準，所以要花更多時間與精力去完成。

三、有規定，沒人性

    我當住院醫師第一年，在內科病房值班，急診一下子收入三位吐血的病人住院，我依照標準內科治療藥物開了救命的止血針劑，可是藥局送回的竟然是接二連三的欠藥單，這是藥局處裡缺藥時的標準程序。

    幸好當時我在護理站破口大罵藥局沒良心、沒人性的時候，恰巧有一位善心的藥局組長經過，因為他的親友也住院，能夠體會家屬的心情，私下去別家醫院幫我們借了止血針劑回來，才沒讓整件事情變成悲劇。

    醫療管理的系統常常會出現如此弔詭的局面:有了規定就沒了人性，除非與苦主(病人)的關係強烈到足以破壞規定而不怕受到處罰。許多醫院強調「人性化的管理」或「人本醫療」，但是遇到狀況與問題時，卻常常要依照死的規定來處理活的人，奉醫院的規定為聖旨的結局很可能會害死很多人。

四、安寧療護的管轄術與反省

    近年來國內安寧療護界蓬勃發展且日新月異，許多醫學中心、公、私立醫院的安寧病房的服務水準亦顯著提升，都期望讓所有末期病人都能獲得最高品質的安寧療護服務。

    但是，偶爾仍有一些醫療與護理行為，似乎無視於安寧療護的基本精神。不顧

「尊重病人自主權」之原則，而對病人的選擇權有所剝奪；或是不顧「尊重病人個別差異」之原則，而採取近乎削足適履的統一規格讓病人一體承受。這些貌似陰影的行為或理念，根據傅柯(Mischel Foucault)的想法，稱之為「管轄術」。

    關於所謂的「管轄術」，在整個醫療史上是一個非常特定的脈絡，包括疾病如何被理性化以後，用理性來全權處理疾病，而撇開所有生活世界裡面的情緒與感性，甚至連情緒都被理性化的對待與處置。

    同樣的，我們這些從事安寧療護的醫護人員必須檢討:是否在「醫療有用」與「醫療正確」的旗幟底下，正使用「健康世界」的理性，對待著身在「臨終處境」的安寧病房病人，用著一種「非臨終」的現實語言，相互交流與相互承認自身的正當性。

五、ISO管理:礙手礙腳

    國內醫療管理另一個錯誤潮流是:追求通過ISO國際認證。ISO本來是企業界尤其是製造業對「物」的管理，強調說、寫、做合一。但是醫療保健業針對的服務對象是「人」，人是無法規格化加以管理的，「人」的問題是管理者最無法著力、最難捉摸而且沒有標準的。醫療保健業者所應該追求的是:所有疾病治癒率的提高以及顧客(病人及家屬)滿意度的提升。

    希望國內醫療管理學者專家把眼光放亮、放遠，不要把製造業專用的ISO管理方式，套用到服務病人的醫療保健服務業來一體適用，否則將來醫療保健服務業早晚會成為製造業:製造更多的病人與更多的醫療問題。

六、建議全面檢討管理規定

1.回到倫理與照顧的最根本去看待護理的本質，護理工作最重要的其實是「舒適護理」。本論文要探討的前三項:「疼痛控制與疼痛護理」、「按摩浴缸與洗澡」、「美足護理效用之探討」，都是屬於「舒適護理」的範疇，必須用倫理與現象學的探討去重新定位安寧療護的臨床服務。

2.臨床服務的根本心態一直停留在「醫護本位主義」，醫院的管理規則強調一體適用、絕無例外，兩者都違反安寧療護的基本精神: 「尊重病人的自主權」與「尊重病人的個別差異」。本論文所探討的後兩個問題:「安寧療護之臨床心態」、「管理規則不合人性與倫理」，必須要從管理規則與醫護人員的心態去進行現象學的考察。

              結語: 找出替代方案

    在癌症病房裡，家屬習慣都會幫病人灌秘方草藥，你一再跟家屬告誡，就算講了一千變:「不准灌秘方草藥」，請問有沒有用?

    當然沒用! 家屬照樣灌秘方草藥。

    我兒子小時候開始吃手指頭，假如我跟他講一千遍:「不准吃手指頭」，請問有沒有用? 當然沒用!保證照樣吃手指頭。

    因此必須找到替代方案，於是我教兒子吃腳趾頭!

    理論上吃腳趾頭應該比較困難吧? 奇怪的是:我兒子自從學會吃腳趾頭之後，就忘記還有更方便的手指頭可以吃。

    所以我們是否可以教導家屬其他的照顧技巧，就算比較困難，也總比講一千遍「不准灌秘方草藥」來得有意義吧!

    可是既然明知道自己講的話沒效，卻又從來不去思考效果和找出替代方案，這又是思考邏輯和行事邏輯互相衝突的例子。

    另外，有很多朋友都說腳趾頭很髒啦!可是我們的行為從來都不一定按照理智的思考認知來進行的。

    例如英國醫學界有研究:「電腦鍵盤上的細菌數是馬桶蓋的兩百倍到四百倍!」可是醫護人員知道這個結論之後，並不會從此不敢打電腦而回家改摸馬桶蓋，也並不會每次要打電腦之前先消毒鍵盤。

    既然思考邏輯知道「電腦鍵盤比馬桶蓋髒」，感染控制的筆試一定可以寫出正確答案，可是行事邏輯並沒有因為思考認知而改變，變成比較喜歡摸馬桶蓋而比較害怕摸電腦鍵盤，或是消毒電腦鍵盤的頻率應該要高於消毒馬桶蓋的頻率，這樣的研究結果並沒有改變醫院內感染控制的行為準則與現況。

    因此，本篇《對安寧療護臨床心態的現象考察》論文，並不期望能夠畢其功於一役，只是企圖引發更多的學術探討，讓專家學者能到生死交關的安寧療護臨床現場，協助工作人員找出替代方案，解決思考邏輯與形式邏輯的各種盲點。

參考文獻

一、許禮安(2011)。加護病房的人性改革。藝啟華開，(13)，18-21。

二、書籍類

    總共有13本，大部分是許禮安出版的書和發表的論文。

三、網路資料

    總共有7則，請看「許禮安的安寧療護與家醫專欄」。

我把許禮安醫師的部落格和臉書寫於下，這篇論文有發表在他的部落格和臉書上。謝謝!

部落格:隨意窩Xuite日誌「許禮安的安寧療護與家醫專欄」

http://blog.xuite.net/an0955784748/twblog

臉書「許禮安」

https://www.facebook.com/profile.php?id=100001088998048

    這次老師上課都專注在說明、解析他的學術論文，沒空讓我們看一些美麗的圖文佳句，所以我決定把親朋好友傳給我的一些好文章跟大家分享:

★「冷靜，是一種智慧…」

    某人得一寶貝:紫砂壺! 每夜都放床頭。

    一次失手將紫砂壺壺蓋打翻到地上，驚醒後甚惱，壺蓋沒了，留壺身何用? 於是抓起壺扔到窗外。

    天明，發現壺蓋掉在棉鞋上無損。恨之，一腳把壺蓋踩碎。出門，見昨晚扔出窗外的茶壺，完好掛在樹枝上……

感悟:

    有時事情可以 等一等! 看一看! 緩一緩!

    也許很多事情並不是你以為的那樣!

★再來分享以下八句話~~寫得真好!

1.愛~~不是尋找一個完美的人，而是學會用完美的眼光，欣賞一個不完美的人。

2.專一~~不是一輩子只喜歡一個人，是喜歡一個人的時候要一心一意。

3.道歉~~並不是意味著你是錯的，它只是意味著我更珍惜我們之間的關係。

4.高雅~~不是名牌裝扮出來的，是心情的呈現。

5.氣質~~不是地位隨之有的，是胸懷的外衣。

6.魅力~~不是權財堆砌出來的，是才智的內涵。

7.淡定~~不是表面偽裝出來的，是閱歷的沉澱。

8.原諒~~有時候，我願意原諒一個人，並不是真的願意原諒你，而是不願意失去你。

甜甜 完成於104年3月25日上課完後