甜甜夫人的部落格

從SARS談疑似病例與確定病例和醫療人權

今天上預防保健講座第十一講，主題是「從SARS談疑似病例與確定病例/從SARS談醫療人權/深夜裡點亮一盞燭光/醫療體系改革的開始」，共有五篇文章。這些文章的詳細內容可以在Yahoo奇摩部落格：「許禮安的安寧療護與家醫專欄」蒐尋到。

《從SARS談疑似病例與確定病例》這篇文章是禮安醫師在2003/4/11所寫，那是SARS在台灣流行的那年，大家人心惶惶。老師說從「疑似病例」到「確定病例」要有一定的過程。所以他說：眼看新聞報導病例個案數逐日增加，但是事實上真正「確定病例」的個案是零，原因就出在病因不明！

醫療上要確定診斷，必須有可以確認的病原體或致病原因，然後我們才可以根據特殊檢驗方式加以確認。但是現在懷疑可能的病原體，從副黏液病毒、人處共通的突變病毒，到今天新聞說可能是冠狀病毒；可能的傳染方式從飛沫（空氣）傳染、接觸傳染到飲食傳染、人畜互相傳染，都有人猜測。所以目前向衛生署通報的病例，在醫學上的定義都只能算是「疑似病例」（suspect case）和「極可能病例」（probable case）而已。（現在我們知道冠狀病毒感染，就是10年前的SARS感染。）

所謂「疑似」是擴大範圍的懷疑，必須經過嚴格的檢驗標準，甚至死後病理解剖，排除其他可能性，而且確定病因與診斷，才能說是「確定病例」。這個醫療常識雖然看起來無關緊要，卻適用於所有傳染病。

當時的SARS，世界衛生組織（WHO）發佈的病例定義（2003年3月16日修定）：「疑似病例（suspect case）」是於2003年2月1日之後出現：發高燒（大於攝氏38度）及一種或一種以上的呼吸道症狀，包括咳嗽、呼吸急促、呼吸困難，並且包括以下一種或一種以上的狀況：

1.發病十天內曾與診斷SARS之個案親密接觸（親密接觸指曾照顧疑似SARS個案，或與其共同居住，或曾經直接接觸其呼吸道分泌物及體液）。

2.發病十天內曾到過有疑似SARS病例集中的地區（根據WHO 2003年3月16日修訂資料，包括中國廣東及香港、越南河內、新加坡、加拿大 多倫多及溫哥華）。

「極可能病例（probable case）」是疑似病例經胸部X光攝影判定為肺炎，或有呼吸窘迫症候群（respiratory distress syndrome）或個案因無法解釋之呼吸道疾患導致死亡，解剖報告顯示未知原因引起之呼吸窘迫症候群病理變化。

備註：除了發燒與呼吸道症狀外，SARS上可能伴隨其他症狀，包括：頭痛、肌肉僵硬、食慾不振、身體不適、意識紊亂、皮疹及腹瀉。

這樣的診斷標準有很大的盲點和不確定，因為經由「疑似病例」而接著「疑似」傳染給其他所有照顧者與接觸者，這樣的範圍太廣了。按照這個定義，衛生署應該追查的不只是幾個架次的班機，應該包括所有在這些班機抵達當時，同時出現在機場的旅客、空服、櫃檯人員、接機送機的親戚朋友等，然後繼續追查所有這些人搭乘的大眾運輸工具，包括計程車、公車、客運、火車的司機與所有的乘客，以及與他們同時出現在全省各地車站的所有人。（感謝SARS在台灣被控制，病毒也不存在了。回想流行當時，我的孩子們在台北讀大學，兒子在宿舍看到，只要發燒的學生就會被車子載走！他感到非常害怕。因為他有個目標要達成，必須每天下課後，前進到火車站附近進修；如果他當時有因感冒而發燒也被載走，以當時的處理，我就看不到他了！說不定我現在可能就在台北市的馬路上驚慌失措地像個瘋婆子一樣到處找兒子！  先父是在SARS流行那年的暑假辭世，住院前也因為怕發燒篩檢，忍痛到不行才去住院。他是肝硬化，因胰臟發炎去住院。哀痛~~~慟啊~~~）

《從SARS談醫療人權》，是禮安醫師在2003/4/25寫的文章。是繼上一篇文章後兩週內，把當時SARS的隔離、篩檢的情形，做有邏輯的觀察討論和預言。（老師真的都言中了，Bingo！）

他寫到：但是我上次所說的第三個「應該」：暫時關閉醫院，所有病人與醫護人員接受「在院隔離」，竟然很快就不幸而言中—台北市立和平醫院這幾天就處於這樣的警戒狀態。不是我未卜先知、鐵口直斷，而是依照邏輯推理，本來對於高度感染率與嚴重致死率的疾病，正確的感染控制程序就是必須採取這樣的措施。

只是這樣的行動對於「醫療人權」的考量，尚未有倫理專家提出指正。以現代化醫療院所的中央空調設備，把所有尚未感染的病人與醫護人員等，都集中在裡面予以隔離觀察，如果SARS是高度感染與嚴重致死的空氣與飛沫傳染病，那就簡直等於直接致他們於死地。如果說是為了要保護尚未被傳染的社會大眾，這些尚未被感染的無辜的病人與醫護人員，他們的醫療人權又何在？

目前唯一的解決之道就是：衛生署立刻指定某家醫院為國家級的SARS感染隔離治療醫院，馬上空出所有病房，立即修改空調系統，然後強制命令所有疑似病例都入院觀察與治療，直到危機解除。（老師說，台灣的醫院是公共場所，比較容易感染，所以沒事不要去醫院；而美國、日本的醫院，病人一旦住院，形同在監獄被關起來，家屬要去看他，就要「探監」。而醫院的中央空調會傳染呼吸傳染，而負壓隔離病房才能控管呼吸傳染。可惜，當時要把醫院的中央空調改為負壓隔離病房還沒修改好，SARS就被控制住了。）

至於上次我所說的另外兩個「應該」，且看今日在機場測量旅客體溫，接下來恐怕火車站、公車站與捷運站將會是需要跟進的公共場所。然後下一個動作就是要強制所有門診、急診病人，凡是有感冒、咳嗽與發燒的症狀，全部要抽血與隔離觀察。（Bingo！當時要進入學校都要量體溫，師生每天都要量體溫，做報表繳到學校的衛生組。）

《深夜裡點亮一盞燭光－－紀念護士節》，禮安醫師在2003/5/6寫這篇文章，因為在SARS戰「疫」中有位犧牲的護理長，即將進入忠烈祠，並被稱為台灣的南丁格爾。恰好護士節即將來臨，所以他寫此文，向這群犧牲奉獻的白衣天使或白衣大士，致上十二萬分的敬意與歉意。因為她們在防護裝備（N95口罩、防護衣與隔離衣）不齊全的情況下，冒著被感染的危險，在第一線照顧病人，前仆後繼、死而後已。

《醫療體系改革的開始》，2003/5/22禮安醫師寫。他說：這次的SARS（嚴重急性呼吸道症候群）事件突顯了許多醫療體系服務及管理的盲點，給我們震撼的教訓，雖然犧牲了許多醫護人員，付出慘痛的代價，但是讓我們可以重新檢討，並且從此作為醫療體系改革的開始。

首先，各種防護感染的設備（負壓隔離病房）裝備（N95口罩、防護衣、鞋套、手套、頭套），其標準必須重新界定，常備數量及防護層級必須重新評估，生產、分配與運送的管理控制系統也必須建立。

其次，許多醫院的管理系統與高階主管，出現隱匿個案不報或延遲報告，讓第一線的醫護人員無法提高警覺，因而導致嚴重的院內感染，等到疫情一發不可收拾才被爆料，因此造成不必要的犧牲。我們應該藉此慘痛教訓來改革管理系統，讓下情可以上達、上令可以下行。

第三，以新加坡為例，指定一家專責醫院照顧疑似SARS病人，全國設立四個發燒檢查站，凡是發燒的病人就進入另一個流程，這樣才可維持正常的醫療服務系統，讓一般醫療體系不至於因為SARS而癱瘓，讓一般疾病的病人可以獲得原來的醫療服務水準。

第四，有些醫院把這場戰「疫」要當成長期抗戰，所以現階段先要求醫護人員節省使用防護裝備，甚至因此降低防護層級，理由好像正當，但是結果可能適得其反。想想，一開始不使用足夠的防護裝備，導致醫護人員的感染率增加，疫情就會變得無法控制，最後只好長期抗戰，所以這樣的管理觀念正好是導致這場戰「疫」節節敗退的原因之一。

《從護理人力不足談南丁格爾精神》，是禮安醫師在101-07-31引用張文亮教授著作及編譯的三本有關南丁格爾的書，寫成的文章。這三本書是（1）《南丁格爾與近代護理》、（2）《南丁格爾手記1》、（3）《南丁格爾手記2：是誰在遠處吹醒了那一支號角？》

禮安醫師整理出南丁格爾對醫護管理的「先見」，有六大項。每個先見下，禮安醫師都有說明和實證的故事：（我引出一些來分享，（1）、（2）、（3）是引用話的出處。）

一、提出對護理功能的期許：

「護理不應該只是在醫院內，連在醫院之外眾人的身、心、靈的健康都要照顧。護士是最接近傷患的人，最能感受人的痛苦。（1）」

「我的『醫學證照』，就是帶著一顆熱血沸騰的心去從事工作。當我看到週遭人馬馬虎虎的工作態度，我就痛苦；他們看我全力以赴的工作，他們也痛苦。（2）」

二、對醫院管理與設計思考：

「一個醫院錯誤的管理比疾病還可怕，使醫院成為一個劣幣逐良幣的地方（1）」

「錯誤的醫院建築設計，是在建設一間大型的儲屍間。醫院建築不在考慮醫護人員的工作效率，而是以病人的生命福祉為第一優先。（1）」

「看不到天空的病房，對病人的心靈是個很大的虧損，而心靈的痛苦比身體的痛苦更深刻。人就是需要看到天空，甚至在床邊擺幾朵小花，對於一個殘弱的病人都是很大的鼓舞，爲心靈帶來喜悅。（1）」

三、對醫院主管的誠懇呼籲：

「護士的使命感是建立在服務別人的心志上，護士不是醫院的下女，不是用來刷地、洗尿桶。醫院應該雇用清潔工來做這些事。（1）」

「在醫院管理上的錯誤是：擁有權力的人，經常躲在管理規則的背後。他們不僅失去與人直接接觸的影響力，而且對想做事的人，不斷用規則去限制他們，以致想做事的人，必須不斷地與他們的規則奮戰，如果他們放手，我們總能快速地完成任務。（2）」

「成為一個醫院主管，不要忘了，你風光的業績，徹底執行的命令，與外界可誇的風評，是建立在哪些人的盡職上？錯誤的主管，就像是軍隊裡一些愚昧的將領，以為所有的功勞都歸自己。區分自己是愚昧的將領，或是英名的領導，關鍵在與屬下的共享，因此，我建議你，給醫生與護理人員加薪吧！（3） 」

四、護理人員必須不斷學習：

「護理人員應當有終身受教育的機會，提倡護理人員應不斷的學習與成長。（1）」

「在護理的世界裡，沒有一種技術或工具是一成不變的，護理需要不斷的研究，與近代醫學進步緊緊的結合在一起，醫院需要不斷的提供護士進修的機會，護士自己也須不斷的學習，在護士的一生中，學習是永不停止的。（1）」

「護士要脫離僕役的傳統形象，發揮真正該有的功能角色，就必須具有專業的知識與嚴謹的專業訓練。（1）」

「護理的教育目的之一，是在使一個人更機警與精確，一個護理人員應該不斷的訓練自己精確的觀察能力，否則他讀再多書，有再多的愛心也沒用。（1）」

    （禮安醫師在這段的說明和實證中，有舉個例：「傷口護理以前使用紅藥水、紫藥水、黃藥水、雙氧水消毒，後來建議只能用優碘，最後連優碘都因為會導致皮膚色素沉著不建議使用，最好只用生理食鹽水清潔傷口。」一年前我摔地受傷，我的醫護朋友就跟我說要用生理食鹽水清潔傷口，用優碘會導致皮膚色素沉著！）

五、護理處境與發展趨勢：

    南丁格爾早在一百多年前就預言現今護理處境與發展趨勢，包括：

「護士必須證明自己是值得被需要的。（1）」

「護理不是自殺任務，她需要休息。（1）」

「近代護理的另一項危機，是護理人員越來越像修水管的工人，每天到醫院照顧病人，就像修理一堆出毛病的水管。醫院也愈來愈像修理水管、堆積問題水管與報銷廢水管的地方。（2）」

六、南丁格爾在進行醫療改革：

    南丁格爾其實一輩子都是在進行醫療體系的改革。

「管理不好的醫院，是病人的刑場。只要我一息尚存，我將為醫院改革而戰。（1）」

「當我們在做一件正確的事情時，我們已經沒有退路了。揭露多年風塵的人，本來就會沾得灰頭土臉。（1）」

「一個人早死並不可悲，可悲的是一個人活著卻不做有意義的事情，醫療改革是我人生最後的一場戰爭，是我的生命，只要我一息尚存，就會堅定的走下去。（1）」

「在我當護士的第一天，我已不在乎地面上的冠冕，只在乎我是不是全力以赴。（1）」

「很多人認為，祇要是獲得多數人支持的，就是對的。但是我這個老頑固卻認為，多數人總在錯誤的那一方。（2）」

「也許每一個改革的種子，會像是一粒粒的芥菜種子，不知飄落到什麼地方，就扎根生長。（2）」

    課程結束前，老師讓我們看許多影片當餘興節目。首播是兩個小baby互搶一個奶嘴往嘴裡塞，真是可愛！再來是欣賞各種日常生活用品的發明，有床（外觀是櫃子，一開門就是床！）、帶得走的帽子和枕頭、浴缸的儲藏、隱藏式的淋浴間……有許多許多生活的發明。所以要常常動動腦才不會生鏽，又可以造福人群，也展現您的智慧。

    甜甜寫於102年元月9日上課後