甜甜夫人的部落格

安寧療護倫理概論

    安寧緩和療護課程進入第五講---安寧療護倫理概論。

    倫理是人倫的道理，也就是人與人之間相處的常理。罹患末期疾病的病人，常遭逢輸血、敗血症需使用抗生素、人工營養與水分補充及其他維持生命之治療等議題，這些都是非常嚴肅之道德問題，需要與病人及家屬做溝通。從事安寧療護的專業人員必須對倫理及法律原則有良好的認知，如此才能與病人及家屬做出最適宜的醫療抉擇。(《安寧緩和療護》p.100)

    倫理學的定義:有系統的研究構成人類每日接觸與行為的自主活動。其基本原則是慈悲(Benevolence)；有四種表現:行善(beneficence)、公平處理(justdealing)、仁慈(mercy)、寬恕(magnanimity)。

    生命倫理學四原則:1.尊重自主原則。2.不傷害原則。3.行善原則。4.正義原則。(有些人加上5.保密和隱私原則--但是5.是包括在1.~4.之中的)

    安寧療護的特性包括:

1.疾病無法治癒，只能針對症狀做緩和治療，而非治癒性治療。

2.病人日漸衰弱，可能昏迷，對外界事物反應差。

3.死亡過程中病人有恐懼、焦慮等反應，會影響其行為，須給予情緒、靈性的支持。4.死亡過程為漸進的，而非突發的，處理上有特殊倫理議題。

(老師說: 當死亡是漸進過程就要考慮何時該插管或放手。突發是當下決定要不要急救? 漸進的則是每一種處置，如:抽血、鼻胃管、導尿管、插管氣切等都要考慮很久。每件事都有不同的倫理議題與考量，而且有很多時間不能靠丟銅板決定。插鼻胃管病人會拔，要綁手綁腳需家屬同意；不插可能會餓死，插了可能會出血等；這些在倫理上沒有標準的對錯→決定權在誰? 做了是為了誰? 都是倫理問題。)

    安寧療護的倫理議題:

一、照顧與舒適: 有下列原則。

1.建立良好的病醫關係: 病醫關係即專家(團隊)與病人關係，主要建立在病人對醫 師的期待上。而病人的責任則包括:信賴醫師、遵從醫師、實話實說等，如此病醫雙方才能兩相得利。

2.目標從治癒轉移為照顧:雖然治癒(cure)已成不可能，但照顧(care)仍然可行。

3.症狀控制:預防與控制並重，需預測其發生且預防之，其次控制發生率及強度。

4.「兩害相權取其輕，兩利相權取其重。」利害衝突則其中。

二、同意與溝通:

    有效溝通極為重要，會影響信賴與合作。包括以下原則:

1.同意:同意書(含手術、麻醉等)需先告知病人同意後生效，而病人可有不同態度。有人根本不想做任何決定，完全交給醫師；有人卻想知道所有細節。

2.研究:末期病人可以做研究，他極虛弱且容易接受建議，而同意接受不完全瞭解的研究計畫。所以除了確定病人完全瞭解之外，還須讓家屬瞭解並同意。

3.誠信:希波克拉提斯誓言已建立此原則，是病醫關係之重要因素但非絕對因素。誠信告知需與其他專業人員分擔。

4.告知:告知病人或家屬? 病人該如何被告知及誰去告知? 病人應被告知他需要及想要知道的! 家屬應被告知，但在告知病人之後而非之前。

三、生命與死亡

1.延長生命:

(1)急性治療照顧:感染(如肺炎)是「老人的朋友」，腦水腫導致昏迷，瀕死嘎嘎之音(death rattle)等現象是否必須處理是見仁見智，不治療有時是為了減少親友的痛苦。

(2)手術解除症狀:食道、胃或大腸癌之病人是否需做胃、迴腸或大腸造口手術是值得商榷的，其他解除症狀的手術也是如此。

(3)人工維生技術:全靜脈營養、呼吸器等是否必要? 問題是:病人已死是否需強加急救? 病人將死是否可予以拔除? 此時若有生前預囑(living will)或預立醫療代理人就可減少困擾。

(4)心肺復甦術(CPR or DNR): 做與不做，不等於救或不救。

2.終止生命:安樂死(euthanasia=mercy-killing)

(1)安樂死種類可分積極與消極，在此不詳加討論。(安寧療護強調安樂活而非安樂死，要做的第一件事是預防發生會讓病人希望安樂死的情況。)

(2)安樂死的爭論:需兼顧同理心與死亡權，此為社會過程且須考量經濟需求。

(3)安樂死涉及哲學、醫學、法律等專業領域。

(4)不可安樂死的理由:不合理需求、不合倫理、法律困境、實際困難等。

    上到這裡，老師跟我們說明「醫療法第七十二條:醫療機構及其人員因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊，不得無故洩漏。」和「刑法第三百一十六條:醫師、藥師、藥商、助產士、宗教師、律師、辯護人、公證人、會計師或其他業務上佐理人，或曾任此等職務之人，無故洩漏因業務知悉或持有他人秘密者，處一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」

四、需求與資源

    這是經濟問題，包括下列因素:

1.健康照顧費用:世界各國為符合現代需求設備標準而日漸高漲。資源增加並不會減少需求而減少費用。越為健康焦慮越難成為健康人。

2.健康照顧提供:先評估人口需求，有不同界定標準。

3.資源聯盟:需有共同倫理原則，評估需求，決定優先順序，合理分配資源。

    末期病人的任何一種醫療問題都會牽涉到倫理考量，該不該治療是醫療決定，但是要不要治療就是倫理決定了。只要一牽涉到倫理決定，就很難有標準答案。倫理決定必須考慮以下原則:

1.必須顧到病人自己的意願，也就是要尊重其醫療決定上的自主權。

2.必須顧到病人本身的利益:病人是「生不如死」? 或是為了「捨身救家」?

3.必須顧到病人親屬的意願。

4.必須顧到國家現行的法律。

5.必須顧到醫者自身的尊嚴:尊重「醫事專業倫理」。

※違反倫理原則→臨床常見的話語、心態和討論

違反自主原則:

1.「他的痛苦我感同身受，所以我可以作主!」

可是明明是病人在痛苦，檢查與治療都施行在病人身上，怎可任由他人在作主呢?

2.「我最瞭解病人，所以我可以為他作決定!」

沒有人比病人更了解他自己，何況也沒人可以或願意代替病人死，那誰有資格替病人做決定呢?

3.「他會無法承受，所以我們打算隱瞞他!」

首先，因為病情在病人身上，所以沒人可以完全隱瞞病情。萬一真的可以隱瞞，那病人不就死得不明不白，連自己怎麼死的都不知道?

4.「我也聽不懂醫生說的，醫生你替我們決定就好了!」

醫生不是上帝或父母，所以不應該代為決定。病人與家屬假如聽不懂，那是醫師要設法改善解說技巧。

違反行善原則:

1.「我所做的都是為他好!我勉強他讓他痛苦都是為他好!」

有時候「愛之適足以害之」，表面上愛他反而會害了他。其實有另一種可能是:行善當中更要減少病人的痛苦。

2.「既然病人無法治癒，那我不能也不必再做什麼了!」

這是消極的、眼睜睜的看著病人受苦，因為不作為而增加病人的痛苦，有違醫護人員的職責。

違反不傷害原則:

1.堅持病人必須知道病情以面對自己的死亡!

堅持告知與堅持隱瞞可能都錯! 隱瞞會違反病人自主權，堅持告知則破壞病人的希望。應該先問病人是否想要知道病情，等待病人做好準備。

2.堅持病人必須面對現實，破壞他們的希望!

告訴病人會好與必死都可能不對! 告訴病人會好是說謊，告訴病人必死則太傷感情，人總是等待奇蹟與帶著希望而活著。(我現在不是病人，但是有些代謝的慢性病，然而每天帶著希望而快樂地活著，這是我跟禮安醫師學習的最大收穫。)

3.「既然痛就打止痛針，讓病人一直睡覺比較不會痛苦!」

有時候病人會說「我痛代表我存在!」疼痛有時具有特殊意義。當病人還不需要止痛時，不能強迫病人接受疼痛控制。

4.壞處比好處多時，仍不停止治療!

呼吸器雖無效(不能治病救命)，但已經用了就不能拔? 就好像告訴你:「某種藥劑雖然沒效，但已經開了，你只好繼續吃，吃到死為止。」

違反公平原則:

1.「你們安寧病房的病人最幸福!」

心態上不正確，誰沒事願意去住安寧病房? 如果覺得安寧病房最符合人性化的照顧需求，那麼各大醫院所有的病房都應該如此設計。(讓住院覺得是幸福，也算是功德一件哪! 醫院高層會看到、想到嗎?)

2.「安寧病房花太多錢，對其他病人不公平!」

給別人用都覺得太浪費，萬一是自己或親人必須使用時，就會覺得不夠。

3.「我們也有權利住加護病房，延長親人的生命!」

排擠效應會傷及無辜。如果無法治癒的病人都長住加護病房，就可能導致可以解救的病人住不進去而冤枉死去。(這讓我想到我公公糖尿截肢被通知瞳孔放大在搶救，我們問醫生說搶救回來會怎樣? 醫生說變成植物人。我先生簽不急救，那時病人已陷入昏迷，當時沒有DNR可簽，但是還是有處理，後來就被帶到病房旁的觀察室，等待親人來道別。我問我的醫生朋友怎麼不送進加護病房? 他說加護病房不是這樣住的，要符合它的條件才可以。)

※醫療倫理與解除痛苦

    根據美國醫學會(AMA)的醫師倫理守則:「一、醫師絕不能殺人。二、醫師沒有責任要在任何情形之下，維持所有病人的生命。」因為醫師不可能扮演上帝，更不可能戰勝死神。所以「下列三條件共存下可停止治療:一、病人及家屬同意。二、有明顯的醫學證據顯示病人的死亡已臨近。三、病人的瀕死期被特別的醫療方法拖延著。」如果我們的醫療是忽視病人的自主權、延長或增加病人的痛苦來逆天行道，那就違反了醫療倫理的行善原則與不傷害原則。

    其實當初醫界人士擔心的是，根據醫療法第四十三條:「醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一切必要措施，不得無故拖延。」所以認為所有末期病人都應該進行心肺復甦術才合法，我認為應該重新定義:「末期病人」算不算「危急病人」，以及「安寧療護症狀控制」或「安寧緩和醫療」算不算是「救治或採取一切必要措施」。如果直接解決母法「醫療法」的疑義，把醫師的職責與義務由「救命治病」再增加一項:「解除痛苦」，可能就能減少許多問題。

※從安寧療護倫理談「病醫關係」和「病護關係」

    「病醫關係」是病人與醫生的人際互動關係，也就是所謂的「醫病關係」；站在安寧療護「以病人為中心」的立場，既然醫生是因為有病人而存在，醫院是為了病人而設立的，我們當然必須顛倒次序，改稱為「病醫關係」，來提醒所有醫生:病人才是醫生之所以存在的理由，並且藉此突顯其因果關係及互動方式。

    「病護關係」是病人與護理人員的人際互動關係，也就是所謂的「護病關係」；站在安寧療護「以病人為中心」的立場，必須顛倒次序，改稱為「病護關係」，來提醒所有護理人員:病人才是護士之所以存在的理由。

自主原則之一:是病人自主，不是醫生作主。

自主原則之二:是病人自主，不是家屬作主。

行善與不傷害原則之一:行善造成的風險與受害

行善與不傷害原則之二:心態、行為與個人身心

※病人必須遵從醫囑或醫生應該遵從病囑?

    「安寧療護最迷人的地方就在於沒有標準答案，答案就在病人身上。」我常以癌症末期病人合併腸阻塞時的處置方式來舉例說明這句話。一般內科與外科病房的醫生對於這種狀況會嚴格禁食(NPO)，即使病人一直喊肚子很餓，然後插入鼻胃管引流(NG decompression)，有些病人因意識不清或鼻胃管不舒服而去拔除，就要被使用約束帶綁住雙手，可憐而沒有尊嚴的過日子。反觀在心蓮病房，當病人發生這種狀況時，我們會詳細說明。如果仍想吃東西，只要他可以接受偶發的嘔吐，就讓他繼續吃他想吃的食物。如果他想放鼻胃管引流，然後同時繼續吃東西，也可以。他也可以決定要繼續吃，但是兩三天放一次鼻胃管，引流空空後立即拔除。如果他自己不想吃東西，但是他也拒絕放鼻胃管，我們照樣遵從。總之，只有病人自己可以選擇以及決定:何種處置方式是他最想要的，或是他覺得對他最好的。我雖然看過許多醫生會在病歷上紀錄「病人拒絕遵從醫囑」，但是臨床上有太多的狀況其實是「醫生拒絕遵從病囑」!

    倫理學的基本原則是慈悲，而安寧療護的倫理是以病人為中心的慈悲關懷。這是我上這一課的心得與收穫。

    甜甜完成於102年9月25日上課後