胃腸道症狀控制
安寧緩和療護第十講的主題是「胃腸道症狀控制」。講義在《安寧緩和療護》的第11章<腸胃道症狀控制>，這章是許煌汶醫師編著，他有消化系內科專科醫師和安寧緩和專科醫師證照，所以禮安醫師就以他的教學DVD為主，來完成這講次。
前言
癌症病人在疾病進展的過程中，可能由於癌症本身、各種治療或共病症等因素，而導致病人發生各種程度不一的症狀。於安寧緩和療護的領域，處理晚期癌症病人的口腔合併症與胃腸相關的症狀，仍是一項重大與持續的挑戰。
口腔合併症(如口乾症、口腔潰瘍、口腔炎等)容易造成口腔感染與味覺改變，影響病人經口進食的食慾與吞嚥。其結果會導致營養不良、食慾不振與惡病質；同時也會影響病人在溝通與社交活動的意願，降低其生活品質。晚期癌症病人的胃腸道症狀(如食慾不振、吞嚥困難、噁心/嘔吐、便祕/腹瀉、腸胃道出血及惡性腸阻塞等)，同樣會影響病人身心的安適與生活品質，甚至導致病人死亡。
這裡就是要介紹醫護人員對晚期癌症病人的口腔合併症及胃腸道症狀的處置，並能擬定以病人為中心的治療策略，來緩解或減輕病人的痛苦，提升其生活品質。
※癌末病人的口腔護理
癌症末期病人常有口乾口苦症狀，口腔護理是重要的。這裡就癌末病人的口乾症、口臭、口腔潰瘍/口腔炎，及口腔念珠菌感染的原因與處置，作介紹。
一、口乾症(Xerostomia)
口腔乾燥是一種主觀感受，不一定都伴隨著唾液減少。臨床上約40%的安寧住院病人及約100%癌末病人主訴有口乾的症狀。
(一)原因
1.唾液分泌減少:其原因包括頭頸部的放射線治療；面頰與下頰區域的手術；藥物作用(如嗎啡)；唾液線阻塞、損傷；腦炎、腦腫瘤、神經性手術；甲狀腺功能低下或自體免疫性疾病等。
2.因癌症、抗癌治療、口腔炎與口腔感染而導致口腔黏膜糜爛。
3.因食慾不振、吞嚥困難、腹瀉、發燒、張口呼吸、嘔吐等因素而造成脫水。
4.焦慮或憂鬱導致唾液流出量(salivary flow)減少。
臨床上約半數的病人是因為口腔念珠菌感染、脫水及藥物(如利尿劑、抗膽鹼藥)的副作用所致。
(二)處置
1.定時口腔護理、吸吮碎冰塊、咀嚼無糖口香糖或鳳梨片。
2.加溼空氣(humidified air)。
3.使用人工唾液或必要時使用pilocarpine 5mg t.i.d.刺激唾液分泌。
4.飲食使用含水量高且容易消化的軟質食物(如稀飯、麵條、布丁、蒸蛋、優格等)。
5.有脫水時，盡量改善其脫水原因，如增加由口攝取水份/液體，或必要時靜脈輸液。
6.有口腔念珠菌感染者，給予抗菌治療。
7.由藥物所致的口乾，可視情況而停藥、減少劑量或換藥。
二、口臭
口臭容易造成人與人之間的障礙，而加重癌末病人的社交隔離。口臭的原因約56~85%是來自口腔疾病，因此醫護人員需詳細詢問病史並做口腔、鼻竇與上呼吸道的檢查，以排除發炎、感染或腫瘤的情形。
(一)原因
1.口腔的問題:如口腔衛生不佳、口乾症、牙周病/牙齦炎、舌苔、口腔癌等。
2.呼吸道疾病:如上呼吸道感染、肺膿瘍、呼吸道腫瘤等。
3.腸胃道疾病:如胃部鬱滯(gastric stasis)等。
4.代謝性衰竭:如糖尿病丙酮酸血症、尿毒症、肝衰竭等。
5.藥物:某些抗生素、抗癌藥等。
6.食物:如洋蔥、大蒜、韮菜、魚、肉等。
(二)處置
須依癌末病人口臭的原因與病情評估而給予個人化治療。若是藥物所致，則許可狀況下給予停藥；若是感染所致，則視其情況給予抗菌治療；若是胃部鬱滯，可以給予metoclopramide 10mg t.i.d.；牙周病/牙齦炎等口腔疾病，可會診牙醫治療。
三、口腔潰瘍/口腔炎
癌症病人會因嗜中性白血球減少、化學治療、放射線治療、口腔衛生不良、牙齒病變等因素而引發口腔潰瘍/口腔炎。
處置:緩和性治療的主要目標，是盡量減少黏膜受損以及緩解口腔疼痛。其一般性處置包括:
1.強調口腔衛生，做好口腔護理，以減少口腔合併發症的發生率。
2.提供軟質、低鹽飲食，避免酸辣食物的刺激，必要時可給碎冰塊減輕不適。
3.若有口腔感染(如念珠菌)，可給抗菌治療。
4.如果有劇烈口腔疼痛，可給予止痛藥(如嗎啡)來緩解疼痛。
四、口腔念珠菌感染
念珠菌是癌症病人最常見的黴菌感染原。急性的感染，通常會出現在發炎的口腔黏膜上，產生較廣泛的紅疹或白黃色偽膜狀的鵝口瘡(thrush)，伴隨著灼熱、疼痛、味覺障礙甚至造成吞嚥困難。慢性的感染，通常在與假牙接觸的黏膜產生紅疹與水腫，伴有口角炎、疼痛、出血與味覺障礙等。
(一)原因
癌症病人因為使用藥物(如抗生素、類固醇或免疫抑制劑)、糖尿病、營養不良、口乾症、口腔黏膜受損、口腔衛生不佳等，而容易發生口腔念珠菌感染。
(二)處置
口腔念珠菌感染的治療，除了做好口腔清潔與特定原因的處置(如類固醇的停用或減少劑量)外，可給予局部或全身性的抗菌藥物治療；若情況嚴重的個案，可兩者合併使用。
★口腔護理:
一般性原則→
1.先檢查與評估病人口腔的清潔性、黏膜的完整性與濕潤情況，以及有無口腔異味、感染與出血等。
2.擬定護理處理計畫與準備相關的器具、漱口水、藥膏等。
3.常規的口腔護理於餐後及睡前執行，必要時可每2~4小時執行一次。
4.若病人無法自己執行口腔護理時，應衛教與指導家屬共同處理。
(我在安寧病房值班時，曾有志工寫交班事項，要大家幫忙清潔病人的口腔；因為家屬學不會幫病人處理，我想她當時應該是有念珠菌的感染。)
步驟→
1.口腔清潔:
(1)餐後與睡前的刷牙/漱口。
(2)若有活動假牙，則清洗後浸泡於清水或消毒液中。
(3)清潔舌苔可先用可樂、小蘇打水、稀釋的1:4雙氧水或鳳梨片(新鮮的)或維他命C片來軟化舌苔，再用刮舌苔器或海棉棒刮除舌苔。
(4)若病人無法自行刷牙漱口，請協助病人採半坐臥姿，鋪治療巾於頷下，臉朝向護士。使用清潔棉棒或海棉棒沾漱口劑(如清水、茶葉水、檸檬水等)協助清潔牙齒、牙齦、舌頭及上下顎等處。
2.口腔潤濕:
(1)可用棉花棒沾清水潤濕或用小噴瓶裝清水或茶葉水噴灑潤濕。
(2)口含碎冰塊或咀嚼無糖口香糖。
(3)若有口腔潰瘍、出血、感染或疼痛等情形，依醫囑給予相關的止血、抗菌或止痛等處置。
(4)使用護唇膏潤濕嘴唇。
※食慾不振的原因與處置
(一)原因
癌症病人會因腫瘤本身釋放細胞激素(cytokines)、腫瘤壓迫腸胃道、腸胃蠕動異常、抗癌治療的副作用，以及一些可以回復的因素而導致食慾不振。
(二)處置
◆一般性處置
1.對於食慾不振可回復的原因，如疼痛、便祕、倦怠、藥物、口腔念珠菌感染、高血鈣症、焦慮或憂鬱等，給予適當的治療。
2.進食前後，做好口腔清潔。
3.如果可以，應讓病人坐在桌前與家人共餐，並允許病人吃得比以前少，以及準備病人較喜歡的食物；也可以採用少量多餐方式進食。
(此乃兩位許醫師所說的「共在陪伴」，是病人最需要的)
4.有需要時，可會診營養師提供合適的建議。
◆藥物治療與輔助性治療
1.腸胃蠕動促進劑(prokinetic agents):如果病人主訴有噁心或早期飽足感，可於三餐飯前給予metoclopramid。
2.黃體激素類藥物(progestational agents):megestrol acetate是一種合成的黃體激素類藥物，常被用來刺激癌症病人的食慾及增加體重，而大多數所增加的體重是脂肪而非肌肉。依據國內學者研究，使用megestrol acetate口服溶液，每天4次每次3毫升(總劑量每天480mg)，初步結果顯示有83.3%晚期炎症病人的食慾不振獲得改善。
3.皮質類固醇(corticosteroids):每天口服dexamethasone 4~8mg，能有效地於短期內改善食慾，但幾週後即失去效果。其效果比megestrol acetate差，但價錢較便宜。
4.輔助性療法:
(1)另類療法:如藥膳食療、提胃的藥茶、穴位按摩、芳香療法與音樂治療等，有助於症狀緩解。
(2)心理支持:給予病人及家屬情緒支持、鼓勵正向思考以及衛教指導，有助於減緩病人及家屬的心理壓力與焦慮。
◆病人與家屬的衛教
1.醫護人員應向病人與家屬說明食慾不振的原因與可行的治療措施。
2.讓病人及家屬了解大多數癌末病人體重減輕是由於無法改變的代謝問題，不是因為病人沒吃或吃得少。
3.說明食慾不振於生命最後數日是正常的現象，不須強迫病人進食。
4.說明讓癌末病人進食更多營養品或使用靜脈注射人工營養，有時反而會增加病人的不適與困擾，並強調病人的舒適是此時的主要目標。
※吞嚥困難的原因與處置
吞嚥困難(dysphagia)常被定義為難以將液體或固體食物從口腔送至胃的情況。吞嚥是一種複雜的生理學機轉，病人如果吞嚥困難，有時會嗆到，甚至造成吸入性肺炎，因而威脅病人的生命。
(一)原因
1.由疾病過程所致的吞嚥困難:口腔、咽部、食道腫瘤所致的阻塞；縱膈腔腫瘤的外在壓迫；運動神經元受損；腦部病變(中風、腫瘤等)； 神經肌肉功能異常，如皮肌炎、巴金森氏症(Parkinsonism)等。
2.由治療所致的吞嚥困難:如手術、化學治療、放射線治療所致的黏膜發炎、纖維化或運動功能喪失，以及藥物所致的蠕動異常或口乾症。
3.與晚期疾病相關；如口乾症、口咽部或食道的粘膜感染、病人非常虛弱而臥床等。
4.共病症:如食道狹窄、逆流性食道炎、功能性蠕動障礙、牙痛、腦部缺氧病變等。
5.影響吞嚥的因素:如老化、沒牙齒、對食物沒興趣、意識障礙、缺乏他人的協助、焦慮/憂鬱等因素。
(二)處置
1.評估病人的飲食狀況與是否需提供非經口的餵食。如果需要水分、液體補充而病變是完全阻塞無法經口攝取液體，則需非經口的餵食。通常至病人生命最後幾週或幾天時，不適合採用常到外營養靜脈注射。
2.對可治療的原因加以適當的治療，如口腔/食道念珠菌感染的抗菌治療、疼痛引起的給予止痛治療等。
3.如果是神經性的原因，可考慮特定的復健治療角色。
4.對食道癌的局部治療，如內視鏡擴張術、放置支架、雷射治療或體內近接治療(brachyerapy)，則需評估病人的功能狀況、可能的存活期與病人的意願。
5.完全不能吞嚥而無食道完全阻塞者，可考慮經鼻胃管餵食、胃造口餵食或靜脈人工營養補充。
6.評估適合病人吞嚥的軟質或液體食物；以及指導病人盡可能坐著或半坐臥進食，小心咀嚼與慢慢吞嚥等。
7.對於完全無法吞嚥而想要咀嚼不同食物滋味的病人，只要咀嚼後再吐出來即可。
※腸胃道出血的原因與處置
腸胃道出血於癌症病人是一嚴重的問題，其出血原因與非癌症病人的出血原因相似。一般而言，上腸胃道出血常見的症狀為排黑便、吐鮮血或咖啡色物質以及上腹痛等。而下消化道出血的病人，常會主訴解血便、排出鮮紅色血液/血塊或是肛門有褐紅色大便。
(一)原因
可能來自於腫瘤(12~17%)與良性疾病(約80%)的出血。良性疾病包括:出血性胃炎、消化性潰瘍、食道靜脈瘤、食道裂傷、大腸憩室、血管分化不良(angiodysplasia)、放射性的直腸炎(radiation proctitis)等。
(二)處置
◆非胃食道靜脈曲張之上消化道出血
1.臨床評估與必要的實驗室檢查及密切監測生命徵兆。
2.對急性大量出血者，常需靜脈輸液與評估是否需要輸血；如果血色素(Hb)降至7~8g/dL時，應考慮輸血。
3.有使用抗凝血劑或有凝血功能障礙者，應考慮停用抗凝血劑與矯正凝血障礙。
4.給予藥物治療，如質子幫浦抑制劑、胃乳液、tranexamic酸等。
5.評估內視鏡檢查與治療的必要性、風險及利益。
6.內視鏡治療無效且不適合手術治療的病人，可考慮做血管攝影的介入性措施(如注射vasopressin或血管栓塞)，來做止血治療。
◆胃食道靜脈曲張出血
1.依病人臨床評估給予適當的靜脈輸液與必要的輸血，以維持血流動力學的穩定。2.臨床懷疑有胃食道靜脈曲張出血時，可先給血管收縮劑(如somatostain、octreotide或terlipressin等)治療，診斷確定後持續使用3~5天。
3.內視鏡檢查作診斷與治療:若是急性食道靜脈曲張出血，則作內視鏡結紮治療；若是急性胃靜脈曲張，則以內視鏡硬化劑治療為優先選擇。
4.當胃食道靜脈曲張出血無法以內視鏡治療藥物控制時，可考慮經頸靜脈肝內門靜脈分流術(TUIPS)。
5.胃食道球壓迫(balloon tamponade)的使用，是在出血無法控制而計畫作TIPS時的一項暫時性處置(最久不超過24小時)。
6.晚期癌症病人合併有肝硬化與胃腸道出血，為了預防感染應給予短期(最多7天)的預防性抗生素。
◆下消化道出血
1.與上消化道出血的處置相似，藥物以tranexamic酸為主。是否需做大腸內視鏡檢查與治療，應考慮其適應症、禁忌症及病人的意願。
2.當病人有大量下消化道出血而大腸鏡無法確認出血位置時，可考慮做核子醫學掃瞄檢查或血管攝影檢查與介入性止血措施。
◆晚期癌症病人的消化道出血
若病人的預期壽命少於2個月，則不建議手術治療，但仍應尊重病人的期盼。對於臨終瀕死癌末病人有大量吐血併發休克時，可使用深色毛巾或布吸收吐出的血，減少病人與家屬的焦慮恐慌，並向家屬說明此時可執行的處理(如保持病人溫暖、使用鎮靜劑、嗎啡、止血針劑等來減輕病人疼痛、害怕與止血等)；同時給予病人及家屬情緒支持與關懷。
※噁心/嘔吐的原因與處置
噁心是一種病人主觀的感受，會受到過去經驗、現在心理、情緒狀況以及其他相關因素影響；嘔吐則是將胃腸的物質或液體經口吐出的一種反射性動作。
(一)原因
1.腸胃道因素:如腸胃炎、腸阻塞、嚴重便祕、大便嵌塞、藥物或腫瘤所致的胃排空障礙、腫瘤所致的胃擠壓症候群(ssquashed stomach syndrome)等。
2.口咽部刺激:如口咽念珠菌感染等。
3.中樞神經系統因素:如顱內壓增高、後腦窩腫瘤、出血等。
4.藥物因素:如嗎啡、化學治療藥物、類固醇、NSAIDs、鐵劑、毛地黃、抗生素等。
5.代謝性異常的因素:如高鈣血症、糖尿病丙酮酸血症、尿毒症、肝衰竭等。
6.心理因素:如焦慮、恐慌症等。
7.前庭功能障礙。
(二)處置
1.矯治造成噁心/嘔吐的可逆性原因。
2.使用合適的藥物/非藥物措施來緩解症狀。
(1)胃排空減緩所致，考慮給予metoclopramide或domperi-done。
(2)腸阻塞所致，考慮給予metoclopramide(完全阻塞則禁用)、octreotide或dexamethasone等；必要時使用鼻胃管引流或經皮胃造口術減壓。
(3)腦內壓升高或腦瘤所致，考慮給予類固醇或做緩和性放射線治療。
(4)非特定原因的噁心/嘔吐，考慮給予多巴胺結抗劑(dopamine receptor an-tagonists)如haloperidol、metoclopramide、prochlorperazine等；如果有焦慮的因素，可考慮加鎮靜劑(benzodiazepine)。
(5)移動暈眩所致，可考慮給予cyclizine或scopolamine經皮貼片來治療。
3.臨床實務:約1/3病人需使用一種以上的止吐劑來治療其噁心/嘔吐的症狀，約1/2~~2/3病人需使用靜脈或皮下注射投予止吐劑，且將近1/4病人需使用至往生為止。如果病人噁心/嘔吐，於投予藥物後仍持續著，除了再評估可能的原因外，可考慮另類療法(如針灸)或會診安寧專業人員。對於頑固性的噁心/嘔吐，可於必要時做緩和鎮靜治療。
4.對病人及家屬作相關的衛教指導:
(1)指導病人及家屬紀錄與告知臨床人員有關噁心/嘔吐的頻率、嘔吐物的內容、伴隨的症狀等。
(2)視情況進食少量的食物，並避免嘔吐後馬上進食或喝東西。
(3)指導擺位技巧以預防吸入性肺炎的發生或嗆到。
(4)指導有關藥物的用法。
(5)指導非藥物的穴位按摩、指壓、放鬆技巧等。
※惡性腸阻塞的原因與處置
惡性腸阻塞是緩和療護常遭遇的問題，它是腹腔或骨盆腔癌末病人常見的併發症，其發生在卵巢癌的機率約5~51%；大腸直腸癌為10~28%；其餘的癌症約為3~15%。惡性腸阻塞的診斷，主要是依據完整的病史查詢、理學檢查以及影像學檢查的確定。常見的症狀包括腹脹、噁心、嘔吐、腹痛、口乾、便秘或腹瀉等，主要取決於腸阻塞的位置與程度。
(一)原因
1.原發的癌症、癌症復發與轉移以及腹膜癌病等，都可能以不同的機轉(如機械性阻塞或功能性阻塞等)導致腸阻塞。
2.良性可逆性的原因，包括腸粘黏、放射治療所致的狹窄、內在的疝氣(in-ternal hernias)、低血鉀、糞便嵌塞、麻醉藥腸道症候群等。
3.惡性腸阻塞可能同時由一種以上的原因所致，阻塞程度可能是部分或完全阻塞，也可能是單一處或多處阻塞。
(二)處置
對於晚期癌症病人的惡性腸阻塞之治療目標，應以緩解、減輕噁心/嘔吐、腹痛等症狀，讓病人可以進食與出院為考量。在與病人及家屬討論治療計畫時，應注意他們是否了解疾病的診斷、預後、治療方法與目標，並對各種治療的利益與風險說明清楚。再與病人及家屬共同作治療決策，提供符合病人利益與期望的緩和療護。
◆外科手術
惡性腸阻塞的處置需先考量外科手術的可行性，而其主要目標在於改善病人的生活品質。但當病人的預期壽命小於2個月、病人拒絕開刀，或是有預後不良的因素(如年齡超過65歲且合併惡病質、廣泛的腹膜癌病、多處阻塞、摸得到腹內腫瘤或已有遠處轉移、身體功能不佳或營養不良、腹水等)，都會使得病人不適合開刀治療。
◆放置自膨式金屬支架(Self-expanding Metallic Stents)
當病人因故不開刀時，可使用內視鏡放置自膨式金屬支架的方式處理惡性腸阻塞。放置金屬支架的適應症為:惡性腸阻塞而無法開刀；單一阻塞且位置在胃出口者；小腸近端與左側大腸；預期生命存活大於30天且體能狀況在中等以上的病人。其禁忌症是多處阻塞與腹膜癌病。
◆經皮內視鏡胃造口術(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy;PEG)
當惡性腸阻塞病人不適合開刀、放置支架、其阻塞處在近端小腸，而且對藥物治療反應不佳或是有難處理的症狀時，可考慮放置鼻胃管或做PEG引流減壓，來緩解噁心、嘔吐等症狀。PEG引流減壓緩解症狀的成功率可達83~93%。
◆內科療法
當惡性腸阻塞病人不適合或拒絕前述各項療法時，就必須考慮內科療法。包括禁食、鼻胃管引流、靜脈輸液及藥物治療:
1.鼻胃管引流→通常會對病人造成不舒服以及吸入性肺炎的風險，因此只有在其他措施都無法緩解嘔吐症狀時才考慮使用。
2.藥物治療→可使用鴉片類藥物止痛，而腸絞痛可併用抗膽鹼藥來治療。噁心/嘔吐考慮使用:(1)止吐劑:如metoclopramide使用於無腸絞痛及未完全阻塞的病人；或是抗精神病藥物(如haloperidol)、抗組織胺藥(如cyclizine) 等。(2)減少胃腸道分泌的藥物:抗膽鹼藥或體抑素類似物(如octreotide)。
3.人工水分與營養的給予→若預估病人存活期仍有2個月以上，可視情況與考慮病人及家屬的期望與治療目標，給予全靜脈營養(total parenteral nutrition;TPN)或是每日給予1~1.5公升內含電解質與葡萄糖的點滴液。
4.舒適護理→如果病人不願意或不適合使用腸道外的人工水分/營養時，給予的護理措施。包括:吸吮冰塊、小口的進食流質食物或水分、口腔護理等，可緩解病人口乾/口渴的症狀。
結語
晚期疾病病人的口腔病變及胃腸症狀，常會造成病人身心的不適與困擾。安寧緩和療護團隊人員經由完整的臨床評估後，需與病人及家屬溝通討論符合病人利益與期望的照護，來緩解病人不適的症狀、減輕照顧者的負擔，進而改善病人的生活品質。同時也要持續再評估及監測病人的症狀與生活品質，以決定是否要改變治療策略。
除了給予病人良好的症狀控制與舒適照護外，團隊人員的愛心以及溫暖的陪伴與關懷，也是病人心理與靈性成長很重要的助緣。
甜甜分享於102年10月30日上課後
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