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              呼吸症狀及其他症狀控制

    安寧緩和療護課程進行到第十一講---呼吸症狀及其他症狀控制。講義是在《安寧緩和療護》一書的第12章<呼吸症狀及其他症狀的控制>，由許煌汶醫師編著。

前言

    呼吸困難、死亡嘎聲(death rattle)咳嗽與咳血等，是癌末病人常遭受的呼吸系統不適症狀；尤其呼吸困難一直是癌末症狀中最棘手的難題之一。其他如譫妄是末期病人最常見的神經精神科症狀，常會造成病人與其家屬以及團隊成員的困擾。淋巴水腫常會影響病人的舒適及身體心像，進而降低生活品質。而高鈣血症則是癌症病人最常見會威脅到生命的代謝性疾病。

※呼吸困難的定義、病理生理學、原因、評估與處置

    喘或呼吸困難 (dyspnea)是一種呼吸不適的主觀症狀，也是末期病人所經歷過最痛苦的症狀之一；比起疼痛或其他癌末症狀，呼吸困難所伴隨而來的不適或窒息感，更容易讓病人感到焦慮、無助與死亡的威脅。

在晚期癌症呼吸困難的發生率約為50~70%，在肺癌的發生率可達九成左右。學者對台灣老年癌末病人的症狀研究，其呼吸困難的發生率為57%，在肺癌病人更高達71%。由於呼吸困難是一多面向的症狀，除會造成末期病人身心靈不適的困擾外，也會造成家屬或照顧者的焦慮與壓力。臨床緩和醫療的醫護人員對於末期病人呼吸困難的病理生理學、原因、診斷與評估，應有其基本的了解，才能擬定以病人為中心的處置策略，減輕或緩解病人的不適症狀以及家屬的困擾。

一、呼吸困難的定義

美國胸腔學會(American Thoracic Society；ATS)定義為「呼吸困難是一種呼吸不舒服的主觀經驗，是由各種強度不同性質的感覺所構成」，這種經驗來自於多種生理、心理、社會與環境因素的交互作用，而且會引發續發性的生理與行為反應。

二、病理生理學

◆呼吸的控制

    正常的呼吸主要是由大腦皮質腦幹及呼吸肌肉負責，三者之間藉由神經束與接受器的連繫來完成。呼吸節律由延腦的呼吸中樞所自動控制，它整合來自中樞與周邊化學接受器(chemoreceptors)以及來自呼吸道、心、肺與胸壁、呼吸肌肉等接受器的傳入訊息；另一方面，腦幹的運動輸出訊息也會受到來自大腦皮質自主控制的影響，而調整個人的呼吸型態。

◆呼吸困難的機轉

    整體而言，導致呼吸困難的可能機轉包括:

1.增加來自化學接受器以及來自呼吸道、胸壁與心、肺的機械性接受器(mech-anoreceptors)之傳入訊息所致。

2.增加呼吸肌肉呼吸用力的感覺(sense of respiratory effort)或因中樞對傳入訊息的輸入配合失當所致。

3.心理/認知因素

    心理狀態與呼吸困難之間會相互影響，負面的情緒(如焦慮、害怕、憤怒與恐慌)可能引發呼吸困難，而呼吸困難的感受也會再增加病人負面的情緒，造成惡性循環。

三、呼吸困難的原因

    晚期癌症病人的呼吸困難常是由多種原因共同造成的，雖然心、肺或肋膜病變是常見的原因，但也有將近24%癌末病人是由肌肉衰弱或其他原因所致。

    晚期癌症呼吸困難的原因分為兩類:

一是局部的心肺原因，有1.癌症的直接影響；2.癌症的間接影響；3.與治療的相關影響；4.心肺共病症(非惡性的心、肺疾病):如慢性阻塞性肺病、氣喘、胸壁畸形、肺血管疾病、心衰竭、心律不整脈等。

二是系統性的原因，有1.因癌症的直接或間接影響所致；2.非惡性的系統性原因:如神經肌肉疾病、肺肝症候群、焦慮、過度換氣、恐慌發作或肥胖等。

四、呼吸困難診斷評估與處置

1.病史查詢:包括病人對呼吸困難的描述、伴隨的症狀(如咳嗽、咳血、胸痛、疲倦、失眠、流汗等)、每次發作的頻率與時間、加重因子(如身體活動、焦慮、害怕、興奮等。過去呼吸困難的經驗、有無作抗癌治療、以前有無心肺疾病(如阻塞性肺病、心臟病等)。

2.身體檢查與實驗室/影像學檢查。

3.簡易評估工具。

4.整體性呼吸困難的照護模式評估:(1)伴隨呼吸困難而來的咳嗽、咳血、疼痛、失眠等症狀，對生理安適的影響。(2)有無產生不愉快的情緒(如生氣、焦慮、憂鬱等)，造成對心理安適的負面影響。(3)對病人的日常生活功能、社交、休閒娛樂活動、性生活、在家裡的角色、經濟等層面的影響。(4)有無造成靈性層面或存在性的困擾(existential distress)的衝擊，例如:為什麼是我? 為何老天爺(上帝)要以這種方式來懲罰我呢?

5.病人對呼吸困難的因應對策:(1)行為的因應策略，包括調整姿勢、休息、噘嘴呼吸、求醫或使用止喘藥物等，以緩解呼吸困難。(2)情緒的因應策略，如接受、尋求家人的支持、避免去想它。(3)從宗教信仰尋求平安自在。

處置:

醫護人員在呼吸困難的可能病因確診後，需考慮病人的預後及對治療目標的期望，來凝定處置計畫；並與病人及家屬討論與決定可行的治療方法，提供相關的藥物與非藥物治療，來緩解病人呼吸困難的症狀。

一般而言，如果評估呼吸困難是可回復、矯正的成因時，需先針對病因加以治療。例如:貧血的病人可考慮輸血或使用紅血球生成素治療；肺部感染則考慮使用抗菌治療。而對一些常見的呼吸困難症候群，可視臨床狀況與治療目標，考慮相關的特定治療。例如:惡性肋膜積水，可考慮肋膜積水引流與肋膜粘連術；對於上腔靜脈症候群，除了使用類固醇外，也可考慮使用緩和性放射或化學治療、置入支架等來緩解症狀。但需注意安寧療護的末期病人，常因為病無法根本解決，以及病人身體虛弱，而無法接受較侵入性的檢查與治療，而且大多數的家屬對治療的態度也趨於保守；此時的治療目標，以緩解、減輕症狀，改善病人的生活品質為主要考量。

末期病人呼吸困難的緩解和治療

(一)非藥物的緩和治療

1.調整舒適的姿勢:可利用各種型式的枕頭，在病人採坐姿或半坐臥姿時，給予適當的身體支撐。

2.保持室內空氣流通:可使用小電扇增加空氣對流或讓涼風吹在病人臉上，改善喘的感覺。

(以上兩種方式，我在安寧病房常看到，原來是要讓病人緩解呼吸的不舒服。)

3.呼吸技巧的訓練(如噘嘴呼吸、腹式呼吸)、胸壁震動與呼吸肌的訓練。

4.使用行動輔助器:如床旁便盆椅、輪椅、助行器等。

5.輔助療法:如針灸、穴位按摩、音樂治療等。

6.處理病人及家屬的情緒:適時予以心理支持，以降低不適的情緒。

7.協助法師或宗教人員提供適合病人及家屬靈性關懷或宗教儀式實務，以抒發內心的恐懼不安，減輕靈性層面的痛苦。

8.護理人員可提供或衛教家屬做口腔護理，避免病人因張口呼吸而導致口腔乾燥的不適。

根據學者們的研究，神經肌肉電刺激、胸壁震動的措施有高度實證可以緩解呼吸困難；使用助行器、呼吸訓練(如噘嘴呼吸或腹式呼吸)有中度實證可以減輕呼吸困難的不適；而針灸、穴位指壓有低度實證可以緩和病人的呼吸困難；至於音樂治療以分散注意力的方式，仍無明確的實證可以緩解呼吸困難。

(二)藥物的緩和治療

    末期病人呼吸困難的藥物緩和治療，可考慮使用類固醇、支氣管擴張劑、化痰劑、抗焦慮藥(有焦慮、躁動等症狀時)，以及局部止痛藥(有伴隨疼痛時)等來緩解症狀；而當呼吸困難變得嚴重時，嗎啡是首選的用藥。

(老師說:嗎啡可以止痛、止喘、止咳、止瀉，所以吃嗎啡會便秘。而安寧三寶就是嗎啡、類固醇和鎮定劑。)

◆類固醇(Corticosteroids)

皮質類固醇(如dexamethasone、prednisolone)常用於緩解因上腔靜脈症候群、癌性淋巴管炎、氣喘或阻塞性肺病等所致的呼吸困難。投予途徑有口服、靜脈注射與噴霧吸入，建議劑量為dexamethasone 4~8mg，每天2~4次或prednisolone每天20~60mg。

◆支氣管擴張劑(Bronchodilators)

    支氣管擴張劑 包括選擇性β2促效劑(如salbutamol)、抗膽鹼劑(如iprat-ropium)或methylxanthines(如theophyline)，常用於治療氣喘或慢性阻塞性肺病(COPD)因氣管痙攣而產生的呼吸困難，也可用來緩解癌末病人的呼吸困難。投予途徑有口服、靜脈注射與噴霧吸入。

◆鴉片類藥物(Opioids)

    鴉片類藥物(如嗎啡)是緩和醫學中常用來治療末期病人呼吸困難的藥物。根據學者綜合分析顯示，使用鴉片類藥物治療呼吸困難，有顯著的正向效益，而且使用口服或腸胃道外給藥的效果，比噴霧吸入的效果來得好。對於擔心鴉片類藥物引起嚴重呼吸抑制的安全顧慮，建議用藥前先評估病人以前是否使用過鴉片類藥物，及潛在的病理生理因素(如肝、腎功能障礙)等，從低劑量給藥做調整，並密切評估、監測其效果與副作用。

    對從未使用嗎啡的病人，可給予口服短效型嗎啡2.5~5mg q.4h.，再依症狀及副作用來調整劑量；已使用嗎啡者，建議增加25~50%劑量，再視情況以每天25~50%調整；對於突發呼吸困難的補救劑量(rescue doses)為全日總劑量的1/6。

(老師說，嗎啡的使用上看病人的狀況，病人有效就用。)

◆抗焦慮藥

    呼吸困難與害怕、焦慮等情緒之間常互相影響，因此對於呼吸困難又伴隨有焦慮等症狀的末期病人，會考慮使用benzodiazepines或phenothiazines來治療。根據學者們針對使用benzodiazepines(BZD)來緩解晚期癌症與COPD呼吸困難的統合分析研究，顯示未有實證的效益。但是當鴉片類藥物與非藥物的治療措施無法緩解呼吸困難時，考量使用BZD來作為個人第二線或第三線的治療是合理的。

由於末期病人呼吸困難的病因常是無法根本解決，而且有的無法使用傳統的藥物與非藥物治療來緩解；如果經評估為頑固性的呼吸困難時，緩和鎮靜治療是緩和醫療中一種合法的最後治療選項。

(在安寧病房裡的緩和鎮靜治療，老師教我的，我也看到的，是隨著疾病的進展，病人就會漸漸死亡，但它並不是安樂死。)

    講義(《安寧緩和療護》一書)裡的其他症狀的控制有:死亡嘎聲的處置、咳嗽的原因與處置、咳血的原因與處置、瞻妄的原因與處置、淋巴水腫的原因與處置、高鈣血症的原因與處置。有興趣的大家，可以買這本書來看。

    甜甜 完成於102年11月6日上課後