瀕死現象與處理
安寧緩和療護第十二講，是「瀕死現象與處理」。講義是在《安寧緩和療護》一書的第13章，「瀕死現象與處理及終末期脫水」，由黃裕雯護理師編著。
上課時老師給我們一份「醫改季刊55」、一篇他在醫師節寫的文章<醫師節11月12日啟動善的循環進行醫療體系的人性化改革>和一份他為屏東醫院寫的「安寧衛教單張」。因為他每個星期一和四的下午在屏東醫院的家醫科有看診。這份「安寧衛教單張」和今天的上課內容相仿，也算是補充教材。
瀕死現象與處理
當我們心愛的親人在癌症末期瀕臨死亡時，可能會出現一些所謂的「瀕死現象(症狀)」，除非很有經驗，否則常令人不知所措，而且對於自己和家人都是一段很難熬的時光。此時醫護人員若能預先解說「瀕死症狀」，並且教導如何使臨終病人更舒適，則可以幫助我們準備、預期和瞭解在生命最後階段時的現象及處理方式。至於是否需要告知病人或是只要告訴家屬? 必須考慮病人的精神需求:包括宗教、信仰與死亡的認知。此外，除了必須支持家庭(病人與親友)之外，還要支持醫療團隊工作人員，以免造成事後的困擾或痛苦。
注意!病人並非同時出現所有的症狀，而且不是所有的症狀都會出現。
(看到老師所寫的這一段算是前言的話，我放心了。首先，我面對親人死亡這件事並不是很有經驗，當然不知所措，而且難熬，回想五年多前在醫院裡的陪伴，那是煎熬啊!主治羅醫師有用電話告知我在巴黎的女兒，她也選一天在醫院告知我兒子，讓他們知道爸爸即將離開這世界。她告訴我兒子說:「死亡是一件很嚴肅的事。」林修女也天天到病房來為他禱告，要我們祝福他。一位照顧他的護理師安慰我說:「到時候我們會一起陪妳，陪妳哭、陪妳助念!」。聖方濟的醫療團隊，我愛您!)
一、瀕死症狀
疼痛
在病人的最後二天，有13%可減少止痛藥使用劑量，44%增加，43%不變，但是超過一半的病人會有新疼痛的產生。因為無法口服止痛藥造成的不安與痛苦，可使用皮膚貼片、舌下含服、靜脈或肌肉注射、皮下灌注等方式給予止痛藥。
褥瘡的疼痛可使用膠狀的麻醉劑局部塗抹。膀胱脹痛可置放導尿管。移動病人或翻身等動作造成的疼痛，則需向病人詳述要做的事，然後溫柔相待，必要時給予短效強力止痛藥。
在臨終病人可逐漸延長給藥間隔，從每4小時一次到每5至6小時一次，減量時則須視病人狀況隨時調整劑量，不須嚴格遵從先前處方。任何注射都可能會被聯想成「打了那一針之後，病人就死了!」所以必須事先提醒家屬:「病人隨時可死，與打針無關，但可能會有時間上的巧合。」
呼吸症狀
喘是快速呼吸加上焦慮，此時輕柔的手和聲音可解除焦慮，冷空氣(開窗或使用風扇)會有幫助，氧氣可用於發紺的病人，這些都可減輕喘的症狀。另外可使用抗焦慮劑。喘不過氣的感覺可利用嗎啡降低呼吸速率的作用而解除。已用嗎啡止痛的病人通常需增加劑量以達降低呼吸速率的作用。呼吸恐慌發作是喘的急性發作，此時須讓病人緩慢且深深的呼吸。嚴重急性哮吼可能是因為腫瘤出血或壓迫氣管所致，可注射鎮定劑使病人入睡。
瀕死喉聲(Death rattle)，是因為身體功能衰退而不能清除口咽及氣管分泌物所致。此時須向家屬解釋，讓病人半坐躺，使用抗膽鹼藥物皮下注射或皮膚貼片，瀕死病人的急促且大聲呼吸，其呼吸快速達每分鐘30到50次，而且胸腹肌肉劇烈運動，此時使用嗎啡靜脈注射可降低呼吸速率。
瞻妄
在死前有85%病人會出現譫妄，77%病人有嚴重神智變化，且持續一週以上。需考慮腦轉移、代謝性腦病變、電解質不平衡、營養異常或敗血症等因素。症狀在下午及晚上會更嚴重。病人的躁動不安需找出可治療原因，如:未解決的疼痛、膀胱或直腸漲、腦缺氧、喘、及因虛弱而無力移動等。
(老師說，肝昏迷要用灌腸、通大便；腦轉移要降腦壓；電解質不平衡要使用降鈣的藥，來讓病人清醒，如果不清醒的譫妄，則是瀕死症狀了。)
「末期憤怒(terminal anguish)」是病人長期未解決的情緒問題及人際衝突，或長期隱藏的不快樂記憶(帶有罪惡感)。病人會有呻吟、長吁短嘆、坐立不安、唉聲嘆氣，甚至於哭泣悲傷等現象。此時給予較強的鎮定劑讓病人休息可能有幫助，但仍須適時找出原因，再想辦法化解才是釜底抽薪之計。
大出血
鎮定劑及嗎啡(注射針劑)抽好備用，以便隨時給予病人鎮靜及止痛。往身體裡流的機率高，往身體外流的機率低，要使用紅色或深色的毛巾擦拭血跡(我有被醫生叮囑過，感謝老天，先夫的腫瘤沒有剝離爆裂，我們沒被嚇到)。陪伴病人並且握著他的手。嚴重急性的吐血、便血、陰道出血等，以同樣方式處理。
二、臨終現象
狀況1:睡眠的時間越來越長且不易叫醒，對於人、事、時、地、物，混淆不清。
[說明]:這是因為體內代謝的機能衰敗造成。病人能睡得著，至少表示沒什麼痛苦。此時不要刻意叫醒病人，非急事要事儘量不要打擾。若病人清醒時，則須尊重病人的決定或心願。大多數病人都會希望見到最親愛的人陪伴在身邊。神智不清也有可能是因為電解質不平衡或癌症轉移到腦部等原因所致，醫護人員會仔細分辨並予以處理。此時要跟家屬說明。
[行動]:當他比較清醒時多和他溝通，提醒他時間和地點，並幫他認出周遭的人，讓他熟悉或喜愛的人事物圍繞在他的身邊。我們要告訴家屬可以做什麼? 對於病人，不要考他，要直接告訴他，這個訪客是誰?
狀況2:大小便失禁。手腳漸冰冷，而且身體的靠床側膚色漸深或出現紫斑。
[說明]:由於神經肌肉系統的失控及血液循環變慢所致。如果病人有留置尿管，可能尿液顏色會改變或尿量減少，這是因為腎功能變差的緣故。有些癌症病人有腦部或脊椎轉移或已昏迷無法自行翻身，此時仍需定時為病人翻身(約兩小時一次)，以免出現褥瘡(壓瘡)而增加病人的痛苦。
[行動]:鋪上防汙的床墊，注意皮膚護理，使用尿套或導尿管(需要灌洗以避免阻塞)。以毛毯為病人保暖，勿使用電熱毯以免過熱造成傷害。定時的翻身而且偶爾給手腳溫暖的移動或按摩，這是家屬可以為病人做的事。
狀況3:出現「瀕死喉聲」:嘎嘎聲，格咯格咯的喉嚨聲。
[說明]:因水分較少的緣故，呼吸道的分泌物較黏稠，不易咳出，而且排痰功能逐漸喪失，可能會有黏液積在喉嚨而產生吵雜的呼吸聲，即使加以抽吸仍不易抽出，就是所謂的「瀕死喉聲」(death rattle)。
[行動]:翻身使其側臥，把床頭搖高，或用枕頭墊高。如果病人想吞嚥，可以給冰塊或濕冷的棉球或紗布含著，可以解除病人的渴感。使用濕冷的蒸氣也可以使分泌物更稀，易於咳出。
狀況4:疼痛或症狀的控制可能會更難。病人可能越來越沒有食慾。
[說明]:如果止痛藥無法止痛，可以請醫護人員處理。另外不須擔心病人會餓死! 身體自有分寸，當不需要這麼多營養時，自然就會食慾不振、食不下嚥。如果勉強病人進食反而會增加病人的負擔與痛苦。
[行動]:大方給予病人醫師所開的止痛藥，試著按摩他的背或疼痛的部位，學習一些幫助病人放鬆的方法。不要勉強病人進食，給予他所要求的即可。
狀況5:病人的呼吸型態不規則，可能有呼吸暫停現象或張口呼吸。
[說明]:這是因為血液循環減慢及呼吸衰竭的關係。
[行動]:把床頭搖高或用枕頭把頭墊高。以濕巾或棉棒濕潤他的口腔，每30分到2小時以護唇膏保持嘴唇的濕潤，病人睡著時以溼紗布遮蓋口部。
(以上狀況我在親人身上看到，也在安寧病房當志工時看到，也知道我們安寧團隊處理的是對的，以後我也會適時地提醒家屬該做什麼? 或是幫病人按摩，以減輕他的痛和苦。)
三、臨死覺知
[狀況]:躁動不安而緊拉床單，看到一些幻影或說出奇怪的話。
[說明]:可能是瀕死症狀，但也有可能是所謂「臨死覺知」。
[行動]:和病人講話時要當作他的聽覺正常，即使病人聽不到。向他解釋正在做的事，說出心內話，鼓勵其他親友(即使是小孩)也這麼做。溫柔而有耐心的告訴他正確的人時地。提供一個安全舒適的環境，用毛毯蓋住床欄，以免病人碰撞受傷。
[註]: 「臨死覺知」可以分為三類。第一種(最高段的)病人，能「自知時至」，主動告訴家屬或醫護人員:還有幾天或指出某月某日將會死亡，而且真的是「鐵口直斷」。第二種病人「若有所見」，看見已往生的親戚朋友來看他或說要帶他走，沒有多久就去了。第三種病人「若有自覺」，在生命的最後幾天會吵著要回家，回到家有時病情會稍微好轉，就是一般常說的「迴光返照」，然後時候一到就永別了。這並非「怪力亂神」或「危言聳聽」，在美國也有「臨死覺知」的例證(《最後的擁抱》一書就是西方的「臨死覺知」，作者說:我參與安寧療護15年，病人用他臨終的生命所教導我的，在這本書中可以得到印證。)。以上的現象在病房的臨床照顧上都實際經驗過，而且大多很準確。我們寧可相信病人自己的感覺，因為這是病人的身體與生命，唯有他自己最清楚。因此我們也會提醒家屬:千萬不要以為病人在胡說八道或胡吵亂鬧，若有上述情況要告訴醫護人員處理。
(我在安寧病房也遇過第二種病人。看到「臨死覺知」，讓我想到我還在讀小學時，我的女生阿祖辭世了；祖母說阿祖在要走的前幾天，一直跟她說外面古井邊有一位穿著古裝的女人蹲在那裏，祖母認為是那位古人來帶走阿祖的。但是大家都看不到。這也讓我想到，我們基金會第三屆本土生命繪本暨動畫比賽得佳作的作品「生之鑰」，就是描述依登被化做小精靈的妻子愛麗娜接走了，這個故事是在寫死掉的人會被已逝的親人化成精靈接走，他再去接下一位要死掉的親人。所以死亡並不可怕，大家會在另一個國度再見面的。可是大家都很擔心、害怕死亡前的「拖磨」，偏偏世上每個人的生與死法都不同。一切都是緣。)
四、最後一日
醫護人員的態度反應如果是:「我們已經沒有什麼可以做了。」那將會令病人及家屬覺得被放棄、絕望與挫折感，應該是:「我們總是可以再為病人做一些事。」。「我逐漸學到無力感的重要。在我的生命中，我體會到無力感；在我的工作中，我與之共存。秘訣是不要害怕它，不要逃開。瀕死的病人知道我們不是上帝，他們要求的只是我們不要拋棄他們。」(就是好好陪伴吧!)
全球安寧療護的祖師奶奶---英國的桑德絲醫師(Dame Cicely Saunders)說:「你是重要的，因為你是你。即使活到最後一刻，你仍然是那麼重要!我們會盡一切努力，幫助你安然逝去；但也會盡一切努力，讓你活到最後一刻!」這才是安寧療護的真諦。
我們應該有完整的安寧療護計畫:包括居家處理、醫護協助、門診取藥、危急聯絡等。安寧居家療護與住院相輔相成，家屬不忍見病人受苦，但不是所有病人都需要住院處理，住院環境也許並不是病人想要的，自己的家才是病人最熟悉最自在的生活與死亡場所。
我們需要死亡準備的道理有二，一來先有心理準備，再者經歷現況演練可以減少慌亂。至於如何知道病人已經死亡，當死亡來臨時，將會見到下列現象:
1.沒有呼吸，沒有脈搏(心跳)。 2.雙眼瞪著，而且眼皮微微的張開。 3.頷關節鬆弛，嘴巴微張。 4.搖晃病人沒有反應。 5.大小便失禁。
五、臨終衛教事項
1.教導家屬瀕死症狀處理方法: 給予「瀕死症狀」衛教單張。
2.準備用物: 衣服(以寬鬆為原則，壽衣視情況)，尿布、看護墊、鞋襪，特殊用物(手套、帽子、假髮、假牙等)。
3.宗教事宜: 念佛機、往生被、助念人員等。聖經、聖歌錄音帶等。特殊準備則由家屬提出討論。
4.救護車聯繫(病危出院)，助念堂(或太平間)使用規則(院內死亡)，如何辦理死亡證明書，出院返家地址電話(要說清楚)。
5.臨終護理事項: 拔除身上管線(導尿管、鼻胃管、靜脈管等)，淨身更衣，更換傷口敷料，膠布貼住雙眼(視情況)，繃帶托住下巴(視情況)，化妝(視病人、家屬需求)。若是病危出院則需教導家屬。
6.其他喪葬事項。
上完這一堂課，把上課內容字字咀嚼，完成上課心得；陪伴、照顧親人的往事歷歷，又再次浮現眼前。他的臨終、死亡，又是如此真實地顯現在眼前，嗚呼哀哉!再有陪伴，我心會篤定多了。謝謝禮安醫師。
甜甜 完成於102年11月13日上課後
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