甜甜夫人的部落格

            非癌症末期病人的安寧療護(一)

    安寧緩和療護第十三講「非癌症末期病人的安寧療護(一)」。講義在《安寧緩和療護》的第15章---「非癌症末期病人的安寧療護」。

            非癌症安寧療護概論

    我們在人生「生老病死」的過程中，都希望「生要生得好，老要老得慢，病要病得輕，死要死得安」。而病人的希望是:「疾病能治癒，生命能延長，痛苦能減輕，死時有尊嚴」。安寧療護的服務內容是:當確認疾病無法治癒，生命已不可能再延長，該如何努力讓末期病人的痛苦能減輕，並且做到死時有尊嚴。

(病人的肺壞了，會牽連到心臟；肝壞了，會牽連到腎臟；到了這些轉移的程度時要考慮安寧療護，但要看病人的自主權和家屬的決定權，看他們要不要去接受安寧療護，所以我們應當要廣為宣傳安寧療護，祈求能減輕病人的痛苦和做到死時有尊嚴。)

    台灣從馬偕醫院在1990年(民國79年)設立安寧病房以來，將近20年的時間照顧對象都只有癌症末期。可是，並不是只有癌症會到末期，其他各種急慢性疾病都有可能面臨生命末期，於是醫界開始討論「非癌症」與「急重症」之安寧療護。

非癌症病人的安寧療護

一、運動神經元疾病(漸凍人)末期:已納入安寧給付。

二、愛滋病末期:可能需設置獨立愛滋病安寧病房。

三、多重器官衰竭:通常在加護病房，屬於急重症。

四、單一器官衰竭:嚴重心臟衰竭、腎衰竭、重度肝硬化、慢性阻塞性肺病等。

註:肺結核可以屬於第二和第四類；敗血症，也是感染症末期。

    安寧療護運用於非癌症末期病人是非常適當的。運動神經元疾病的病人是非癌末病人在緩和醫療照顧下成功的典範。因此在「漸凍人協會」極力爭取下，健保局在2003年(民國92年)9月通過適用安寧療護的第一種非癌症末期病人，就是運動神經元萎縮症(俗稱「漸凍人」)。

    在加護病房有許多病人是多重器官衰竭，屬於急重症，與癌症末期全身器官都已經轉移而功能衰退到瀕死的狀態類似。台灣最早執行「急重症安寧療護」與觀念宣導的是台大醫院外科加護病房團隊，包括柯文哲與黃勝堅醫師等。

    還有許多疾病，即使臨床評估死亡已不可避免，但病程卻有較多變化。如: 嚴重心臟衰竭、腎衰竭、重度肝硬化、慢性阻塞性肺病等，屬於單一器官衰竭。直到2009年(民國98年)9月，健保局增列八大非癌症末期疾病適用安寧療護服務，包括腦、心、肺、肝、腎五大器官疾病到末期。

    目前下列十類疾病末期皆可接受健保給付的安寧照顧:1.癌症；2.‚運動神經元疾病(漸凍人)；3.ƒ老年期及初老期器質性精神病態(失智症)；4.„其他大腦變質；5.…心臟衰竭；6.†慢性氣道阻塞疾病；7.‡肺部及其他疾病；8.ˆ慢性肝病及肝硬化；9.‰急性腎衰竭；10.Š慢性腎衰竭。

(以上十個「非癌症末期照護個論」，在《安寧緩和療護》一書第十五章，第340頁到359頁，有詳細的介紹及圖表。)

    目前還有一種尚未納入安寧療護對象，就是感染症末期，包括愛滋病末期和多重抗藥性肺結核等。愛滋病到末期可能導致單一器官衰竭，可以適用安寧療護，但因缺乏抵抗力等疾病特性與社會觀念對愛滋病人的誤解，可能需設置獨立的愛滋病安寧病房。多重抗藥性肺結核則是為防止傳染給他人而必須強制住院，應該另外發展不同模式的安寧療護服務。

    我們從照顧癌症末期病人學習到對常見慢性疾病末期照顧的經驗。例如:嗎啡能有效控制肺氣腫病人因吸不到氣而驚慌。為紓解癌症所造成的持續症狀，因而發展持續疲下灌注(subcutaneous infusion)，可用於其他慢性病人。醫師與居家護理師可以到家中評估，讓慢性病人免於因就醫而被迫經歷疲憊的旅程。居家使用氧氣、抽痰機、嗎啡類製劑或鎮靜劑等，讓末期慢性病人可以考慮在家照顧的選擇。

運動神經元疾病(漸凍人是一群疾病)的安寧療護

˙氧氣及低劑量嗎啡可減輕呼吸困難。

˙Baclofen或Diazepam可防止肌肉疲勞或痙攣。

˙濃稠液體及緩慢餵食有助吞嚥及避免嗆到的恐懼。

˙舌頭無法清理食物殘渣時，口腔護理需仔細執行。

˙使用輔助器材。

˙重要問題在於是否決定使用呼吸器。在家中使用BIPAP呼吸器可以延長生命，但可獲得滿意的生活品質則因人而異。

末期愛滋病人的安寧療護

˙未治療的愛滋末期病人其病程較癌症末期難預測，通常有伺機性感染導致病情急速變化，是多器官疾病。

˙伺機性感染導包括:念珠菌感染、隱芽胞感染、囊漿性肺炎、毒漿體病、隱球菌感染、劇毒細胞病毒…

˙有混合症狀:厭食、體重減輕、虛弱無力、噁心嘔吐、呼吸困難、咳嗽、疼痛及意識混淆等現象。愛滋病還有少見的主要症狀有失眠、神經病變、麻痺、肌肉病變、皮膚病變及嚴重腹瀉。

˙在某些社會中，這些病人將受到社會甚至家庭的孤立。

˙嗎啡不僅對疼痛治療有效，並可改善難以控制的腹瀉。

˙有些症狀可能是由藥物所引起，如嚴重肢體無力；部分係由HIV周邊神經病變造成(歸在感染科處理)。

(老師說幫病人傷口包紮要:1.止痛；2.沒有味道；3.美觀。)

長期照護與安寧療護

    雖然早在2000年6月通過的「安寧緩和醫療條例」，開宗明義第一條「為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例」。適用對象就已經從癌症末期病人，擴大到所有「不可治癒末期病人」。但是，直到健保局在2009年9月公告「增列八大項非癌症末期疾病適用安寧療護」之後，台灣的「安寧療護」運動顯然已經形成一個無法阻擋的趨勢了。

    台灣因為人口快速老化，長期照護的需求與長期照護保險已經成為無法逃避的議題，而老年人口與慢性疾病的末端，正好就是「不可治癒末期病人」，也就是安寧療護服務的主要對象。

    我們顯然可以預測；長期照護與安寧療護服務即將在可見的未來合流，安寧療護服務即將全面進入長期照護機構。

    當然，我們也可以等著被趨勢潮流推著走，被法律規範和健保局的規定牽著鼻子走，像是驢子需要被鞭打才肯向前走一樣，但是這樣未免太過被動而且容易落伍。

    因此，台灣的安寧療護團隊必須因應此一大趨勢，提早對長期照護機構的主管、服務人員、住民、家屬以及社會大眾進行觀念宣導，才能夠走在潮流趨勢的前端，甚至可以引領潮流趨勢的走向。

    甜甜 完成於102年11月20日上課後