甜甜夫人的部落格

        悲傷關懷與陪伴

    安寧緩和療護進入第十七講---「悲傷關懷與陪伴」。講義在《安寧緩和療護》一書的第十九章，由根秀欽老師編著。

    禮安醫師上課時是用他自己的講義。今天的講課內容著重在「悲傷關懷」，上課中，我們聽了一位學員師姐講她驟失親人的傷心事，是火災引起的。

前言

    近二十年來，有關死亡和瀕死的議題漸受健康照顧專業人員重視，連帶的對悲傷(grief)和傷慟(bereavement)的相關問題也是如此。

    麻省綜合醫院心理衛生診所有10~15%的病人，在他們的心理症狀之下，其實都有未解決的悲傷反應。臨床經驗使我們相信，許多精神疾病其實是病態悲傷的表相，包括焦慮、憂鬱、歇斯底里，及各種人格違常在內。

    許多研究探討悲傷對疾病和死亡率的影響。悲傷不只造成生理疾病，也造成心理疾病，特別是在喪偶的情況下更是如此。這些研究的結果雖各有不同，但都顯示出:在喪偶後一些症狀會增加。如頭痛、顫抖、頭昏、心悸及各種胃腸疾病症狀。至於喪偶與死亡率之間的關係，則仍然沒有定論。

    探討失喪的結果時，一定要注意改裝的悲傷，也叫做複製的疾病(Facsimile illness。就是未完成的悲傷。)，亦即生者發展出所愛的人去世前的症狀。

    社會工作者雷利(Reilly D.M.)說:「我們並不需要一個新的悲傷輔導專業。而是要現有的專業人員:包括神職人員、葬儀人員、家庭治療師、護士、社工人員及醫師，對悲傷這個議題有更多的思考、更高的敏感度、和更多的行動。」

(關於情緒管理，如果世上都沒有人，只剩你一個，你就不需要情緒管理。情緒有正、負向，負向是指悲傷、沮喪、憤怒、憂鬱，這些都是正常的反應。例如，家人的離去，你能不悲傷嗎? 如果你跟他一樣的處境，說不定你會更傷心! 你還沒悲傷，是因為你還沒跟他一樣的處境。)

所以，問題1.悲傷是一種疾病嗎? (No!)  2.哀悼是必須的嗎? (Yes!)

哀悼的四項任務

    哀悼是一種過程而不是一個狀態，悲傷的人必須履行以下任務，才能完成此一調適失落的必要過程。

一、接受失落的事實(1)

1.對失落事實的否定可由輕微的扭曲到嚴重的妄想。

2.常見所謂「木乃伊化」，即保留逝者遺物、用具、及房間擺設等，以備逝者復活之用。

3.以貶抑或漠視逝者價值，及將逝者遺物拋棄等「眼不見為淨」的方式來否定失落的意義。

4.「選擇性遺忘」，將與逝者有關的事物，甚至逝者形象，完全由記憶中抹去。

接受失落的事實(2)

1.有些人藉著否定死亡的不可逆轉性，而阻止自己接受死亡的事實。

2.通靈或牽亡是否定死亡是不可逆轉的另一種策略。

3.其實希望和逝者重聚是種正常情感，特別是失落過後數日或數週，但若是長期懷抱這種希望是不正常的。

4.接受失落的事實是需要時間的，因為它不僅是一種知性的，也是一種情感的接受。

二、體驗悲傷的痛苦(1)

1.包括生理、情緒、行為上的痛苦。

2.任何允許生者逃避悲傷或壓抑痛苦的事，都反而會延長痛苦。

3.悲傷常被標示成病態、不健康、打擊士氣，而朋友和悼慰者的舉止言行更常暗示悲悼者最好試著轉移悲傷情緒，以免陷溺太深而無法自拔。

體驗悲傷的痛苦(2)

1.否定經歷痛苦這項任務的方法就是不去感覺，最明顯的途徑是斷絕感覺及否定痛苦。

2.有時候人們會逃避痛苦的思想，也有些人只想逝者愉悅的一面，或將逝者理想化、避免接觸可能想起逝者的事物以及飲酒或嗑藥。

3.有些人嘗試所謂「地理療法」，到處旅行試圖從情緒中解脫。

「這些逃避悲傷的人遲早會崩潰，通常是感到憂鬱。」

三、重新適應逝者不在的環境(1)

1.依生者與逝者的關係，及逝者生前扮演的角色，而有不同的意義。

2.對喪夫婦女而言，意味著她得花費一段時間去明白那種沒有丈夫的生活是什麼樣子。

3.任何一種喪親情境，我們都很難清楚地界定到底失落的是什麼。

4.生者往往是在失落發生後，才會清楚了解逝者所曾扮演的角色是什麼。

5.許多生者會怨恨必須學習新的技巧和擔負以前由伴侶擔任的角色。

(第2.對喪夫婦女而言，意味著她得花費一段時間去明白那種沒有丈夫的生活是什麼樣子。以前有位很早就喪偶的同事跟我說過「那種沒有丈夫的生活」的艱辛，當我成為寡婦時，生活的點滴就讓我明白了，我漸漸適應中，不過遇到難題，我還是會想辦法求助的。)

重新適應逝者不在的環境(2)

    失喪可能導致嚴重的退化，生者視自己為無助的、不足的、無能的、孩子氣的，或是人格破產。經過死亡而產生的失落，可能使一個人的基本生存價值和哲學信念被挑戰，而這些信念往往受到家庭、同儕、教育、宗教以及生活經驗的影響。

重新適應逝者不在的環境(3)

    生者會有失去人生方向的感覺是很尋常的，他們在失落和伴隨而來的生活變遷中尋求意義，為的是了解其中奧秘且重新掌握自己的生命。在死亡發生得很突然且不合時宜的情況下尤其如此。對許多人而言，並沒有一個清楚的答案。有一位兒子死於墜機的母親說:「不是如何找到答案，而是如何能沒有答案地活下去。」

重新適應逝者不在的環境(4)

    死亡會迫使生者調整自我概念、生存價值和人生觀。對於那些透過關係與照顧他人來界定自我認同的喪夫者，失喪不僅意味失去重要他人，亦是自我意識的失落。

    「這項任務的失敗是不去適應失落，有些人與自己作對，加深自己的無助感，不去發展必須的生存技巧，或從世界退縮而不去面對環境的要求。」

四、將情緒的活力重新投注在其他關係上

1.佛洛伊德(Freud，1913)曾說:「哀悼得完成一項特定的心理任務:它的功能就是生者不再將希望與回憶依附在逝者身上。」其實一個人永遠不會失去重要關係的記憶。

2.沃肯(Volkan，1985)曾表示:「哀悼者永遠無法完全忘懷逝者，因曾在生命中如此珍視對方，也無法完全在心中撤回所曾投注的一切，除非藉著會破壞自我認同的心靈行動，我們永遠不可能去除那些曾在生命歷史中曾如此親近自己的人。」

(老師說:因為有愛，所以悲傷。)

3.「生者是否準備好進入新的關係，不在於對逝去伴侶的放棄，而有賴於在生者的心理生命中為對方找到一個適當的處所---一個很重要的處所，同時卻也為他人保留空間。」(Shuchter & Zisook，1986)我們的任務不是促使生者放棄與逝者的關係，而是協助他們在情感生活中為逝者找到一個適宜的地方，使他們能在世上繼續有效的生活。

4.失去子女的父母，通常很難了解情感撤回的觀念。但以將情感重新定位來看，這些父母在失落之後可以持續擁有與去世孩子相關的想念和回憶，同時找到一種方式讓自己可以活下去。「我知道終我一生，仍會繼續為他哀悼一輩子，對他的愛的回憶會永遠活著。但是生活會繼續下去，不管喜歡與否，我是其中的一部分。」

5.未完成此項任務最好的定義可能是「不再去愛」，生者往往因緊抓著對過去的依戀，不再往前走，也不去建立新關係，有些人認為失落太痛苦而發誓不再去愛。

(年過半百當寡婦，我沒有發誓不再去愛，但已決定「不再去愛」。)

哀悼何時結束?

    以上四項任務完成之時即哀悼結束之時，並沒有明確的時間表。親密關係的失落很少在一年之內完全解決，對大多數人而言兩年並不算太長。有些人似乎永遠不能完全脫離悲傷，「哀悼永遠不會結束，只是隨著逝去的歲月減輕。」舒赫特發現:大多數喪偶者會在大約兩年左右穩定下來，建立新的認同且發展新的生活方向 (Shuchter & Zisook，1986)。派克斯則在研究中顯示:喪夫者通常得費三至四年才能將生活穩定下來(Parkes，1972)。

(老師說，少數人可能十年以上，我要什麼時候走出悲傷，要你管!? 請按照自己的腳步，走出悲傷。)

    完整的悲傷反應的基準點是想到逝者時不感到痛苦。這時想起失去所愛的人，總還會有一種悲哀的感覺，但這種感覺不同於以前那種扭曲的性質。如果想起死者而沒有慟哭或胸口緊縮的感覺，並且能夠重新將情感投注在生活和生命中時，哀悼便已完成了。

    哀悼是一種長期的過程，而終極點並不一定會達到悲傷前的狀態。悲傷並不會依照直線方向進行，它可能再度出現而需要再度處理。「期待會欺騙你。我現在才明白，痛苦不可能完全走開，它仍會折回，但是我比較能記得不痛苦的時刻。」傷口一定會有疤。不管如何填補這裂口，就算能夠完滿的填補，它也不是原來的模樣了。

正常悲傷反應

    正常的悲傷，又稱為單純的悲傷，是指遭遇失落後常見的許多感覺和行為。林德門的「急發性悲傷的症狀及處理」(Erich Lindermann，1944)歸納出正常的，或急發性悲傷的病徵:

1. 某種形式的身心症狀或心理不適。

2.逝者影像縈繞腦海不去。

3.對逝者，或者死亡發生當時情境，感到愧疚。

4.敵意反應。

5.失去遭遇失落前的生活功能。

6.許多病人都發展出逝者曾有的行為特質。

正常悲傷現象:涵蓋範圍很廣且種類繁多，分別列為四大項。

一、情緒反應(感覺):

1.悲哀。2.憤怒。3.愧疚感與自責。4.焦慮。5.孤獨感。6.疲倦。7.無助感。8.驚嚇。9.苦苦思念。10.解脫感與輕鬆。11.麻木。

二、生理(身體)感官知覺:

1.與悲傷反應中有關的生理感受，這些感受往往被忽略，但是在悲傷過程中很重要。下列是最常見的生理現象:

(1)胃部空虛，(2)胸部緊迫，(3)喉嚨發緊，(4)對聲音敏感，(5)一種人格解組的感覺(「我走在街上，可是沒有一件事看起來是真實的，包括我自己在內」)，(6)呼吸急促，有窒息感，(7)肌肉乏力，(8)無精打采，神色恍惚，(9)口乾口苦等。

2.喪親者通常會關心這些生理感受，並且到醫師處去做檢查。

三、認知:悲傷經驗展現出不同的思考模式。

1.不相信。2.困惑。3.沉迷對逝者的思念。4.感到逝者仍然存在。5.幻覺:視幻覺和聽幻覺都是正常悲傷行為中常有的過渡經驗。

四、行為:有些行為是與悲傷反應相關聯的，通常過一段時期會自動修正。

1.失眠，2.食慾障礙(暴食或拒食)，3.心不在焉，4.社會退縮行為，5.夢見逝者，6.避免提起，7.尋覓和呼喚，8.長吁短嘆，9.坐立不安，到處走動，10.哭泣，11.珍藏遺物(隨身攜帶)，12.舊地重遊。

    最後老師說了一個姊妹情深的故事。姊姊是女強人，罹患乳癌，有接受治療，妹妹是心蓮病房的病人。

    悲傷關懷是一個預防的工作，喪親家屬不想出來的，我們團隊要去她家做悲傷關懷。

    甜甜完成於102年12月18日 上課後