甜甜夫人的部落格

尊重病人自主權 生死學第八講

    今天是【安寧療護與生命關懷】學程~~~101年2-6月「生死學與生命關懷」課程的第八講「醫護專業與生死」。課程內容有：前言、第一節「治療導向：醫學與生死」、第二節「照護導向：護理與生死」、兩篇許禮安醫師寫的《是「困難家屬」還是「困難醫護人員」》、《練習把死亡當作起點重新看待事務》文章、附錄一篇陳克華醫師寫的《何必待零落---寫給輪椅國及醫生們》。

    進入主題之前，老師先介紹下個月讀書會的書---《設計思考改造世界》，讓我們想想，日常生活有哪些設計要改變或創作？

前言：

世界衛生組織（WHO）曾對「健康」下過一個定義：「健康是指生理、心理及社會適應方面全部良好的一種狀況，而不僅僅是沒有生病或體質健壯。」WHO並據此訂十條健康的標準，包括：1.充沛的精力、能從容不迫的擔負日常生活和繁重工作而不感到過份緊張和疲勞。2.處事樂觀，態度積極，樂於承擔責任，事無大小不挑剔。3.善於休息，睡眠好。4.應變能力強，能適應外界環境中的各種變化。5.能抵禦一般感冒和傳染病。6.體重適當，身體勻稱，站立時頭肩位置協調。7.眼睛明亮，反應敏捷，眼瞼不發炎。8.牙齒清潔，無齲齒，不疼痛，牙齦顏色正常，無出血現象。9.頭髮有光澤，無頭屑。10.肌肉豐滿，皮膚有彈性。 而我大約只有達到4項。

第一節  治療導向：醫學與生死

    一、醫療生死與生命起源：生老病死是醫療人員經常且必須面對的狀況，當中最直接且密切相關的是醫師，醫療中的生死是醫療也是倫理問題。醫療活動中需要面對的生死問題包括：人工生殖、人工流產、病情真相告知、器官移植、腦死等。在醫療活動中，醫療倫理為生死攸關的決策，對病人而言，依程度深淺不同，常在治療決策與生死存活間掙扎與徬徨；醫學教育以疾病的治療為主要著眼點，醫學的任務是透過自然科學的努力，以促進健康、預防及治療疾病，來維護人類的健康、改善人類的生活品質，甚至進而避免死亡；1982年英國政府成立「人類受精與胚胎學調查學會」，於1984年主張：人的胚胎應給予法律上的保護，建議從事胚胎操作與研究，應向主管當局申請執照，且必須在受精後14天內進行，逾期不予核准，理由是：14天正是神經管發展為中樞神經系統的「胚條」發生之時，也是發生同卵雙胎的最後期限。

    二、人工生殖與人工流產：台灣衛生署推動「人工生殖法」多年，行政院於2001年1月17日通過「人工生殖法草案」。為避免血統紊亂，直系血親、直系姻親與六親等內旁系血親，都不能透過人工生殖進行精卵結合。「人工流產」是指以人為方式蓄意導致流產，即民間俗稱「墮胎」。台灣地區在1985年才允許合法實施「人工流產」，反對者是基於保護生命的觀點；贊成者認為孕婦生存權必須優先被重視。基於社會、經濟與政治上的理由，人工流產合法化可避免人口膨脹。

三、病情真相告知：所謂的「病情告知」並不是一般所想像的有如「宣判死刑」，而是必須依照病人個性看病人反應所謂「觀機逗教」的分段告知。「告知」可分主動與被動，主動告知是醫護人員尊重病人知的權利；被動告知則是因應病人詢問，基於醫療之誠信原則而告知。只有病人有權利決定要不要知道病情，因為生命和身體是病人的。與癌症末期病人溝通困難的原因有三：1.社會對死亡的否定；2.病人對死亡的態度；3.源自醫療人員本身專業的因素。病情告知，在安寧療護中是沒有所謂的標準答案的，要看時機、場合，視病人及家屬的接受度而定，而且必須是出於善意及尊重病人的自主權。

四、心肺復甦術（CPR）：施行CPR的目的在「防止為預期的突發死亡」，例如：心律不整、急性腦中風、心肌梗塞、溺斃等，CPR不適用於癌症末期或其他無法恢復健康之長期持續惡化的瀕死病人。台灣於2000年通過「安寧緩和醫療條例」。

五、器官移植與腦死判定：我國於1993年公布「人體器官移植條例」，第八條針對「自活體摘取器官」，其中第二項明文規定：「摘取器官須不危害捐贈者之生命安全，並以移植於其三親等以內之血親或配偶為限。」1968年美國哈佛大學醫學院，為使執行器官移植有所依據，建議以「腦死」來代替原先的臨床死亡定義。1981年美國提出「心肺死」與「全腦死」作為臨床死亡的雙重標準，只要發生兩者之一，就可宣告死亡。  老師說，心肺死的人，器官都不能用。

六、死亡在醫學上的意義：二十世紀臨床醫療上宣告死亡的判斷標準是按照「呼吸停止、心跳停止、無法測得血壓以及瞳孔反射消失」來做依據，有時會再確認心電圖是否已經平直，死亡在醫學上成為可測量的。就臨床醫學的觀點，病人死亡意味著所有治療即可終止。

第二節  照護導向：護理與生死

一、護理典範與核心概念：醫學著重治癒疾病，護理著眼於人的照顧。護理專業的典範視「人、健康、環境及護理」為護理專業中密不可分且相互影響的四個概念，護理界的共識是：期望能經由有系統呈現這四個概念間的關係，用來描述或解釋人對實際或潛在健康問題的反應。南丁格爾認為：照顧乃是使病患處於最佳狀態，以便自然痊癒，醫療措施的介入越少越好。護理學重視對人的「關心」，關心有兩個要素：「維繫病人的尊嚴」和「防止治療下的物化」，因此關心具有靈性的本質。

    二、安寧療護：所謂的「緩和醫療」（國內稱為「安寧療護」），根據世界衛生組織（W.H.O.）的定義：「當疾病已無法治癒時，對病人作積極完整的照顧。疼痛與其他症狀的控制，以及對精神、社會和靈性問題的處理是很重要的。緩和照顧（安寧療護）的目標是達成病人與其家庭的最佳生活品質。緩和照顧的很多觀念可以提早運用在疾病的治療過程，包括抗癌治療上。」因此緩和照顧－－安寧療護－－臨終照顧，三者應是一連續的過程。

    三、護理角色與功能：有五個：1.症狀控制 2.靈性支持 3.家庭照顧 4.悲傷關懷 5.倫理情境。

    四、生命教育與倫理：安寧療護就是護理專業裡面最佳的生死教育題材。臨床是除了病人的家屬外，最常面對死亡而為病人送終的就是護理人員，因此其心理建設與倫理訓練非常重要。

    五、靈性照顧：所謂「靈性照顧」一詞，和「助人意識」類同，隱含有靈性層次高低之別，其實很多病人的靈性層次遠高於我們，是病人在對我們進行「靈性照顧」，我們應改稱為「靈性陪伴」或「靈性接應」。

    結束課程後，老師依上星期的約，秀「黃金密碼~~~從糞便看健康」的投影片，讓我們看自己的便便，來知道自己的身體狀況。再來播出1.朱德庸的「跳」，請大家愛惜自己的生命。2.「吸塵器的吸力」，看到美女變肥婆，不覺莞爾！3.「你後悔的是什麼？」第一名是沒有為自己活（75%），還有「總把別人的問題，當做自己的問題」，以及「自己身體的健康」。4.欣賞美麗的攝影---東歐10國。5.從第17名到第一名的「危險工作人員」。真的很危險，但他們似乎是「習以為常」，不知他們可想過「生命無常」？也或許這工作是迫於為「五斗米而折腰」，也罷！冥冥之中，自有主宰。說不定他們的搏命演出，只是為了「博君一笑」啊~~~

甜甜寫於101年3月28日