為什麼痛? 封面  107年12月讀的書

      107年8~12月[談病說痛.安寧自在]要讀的5本書,這是12月讀的書。

閱讀《為什麼痛?---哈佛疼痛專科醫師與你一起面對這場孤獨的戰役》心得   

      阿尼什‧辛格拉(Aneesh Singla,MD)/著。 楊語芸/譯。
           寶瓶文化 2018年1月初版
全書目錄:
各方好評
推薦序疼痛如火,是好僕人,也是壞主人 ◎程廣義醫師
導論
Chapter1 疼痛是什麼?
Chapter2 苦難是化妝的祝福
Chapter3 心理性疼痛
Chapter4 我需要新藥
Chapter5 轉移痛和診斷的複雜性
Chapter6 我們如何對付疼痛?
Chapter7 美好時光只在昨日
致謝
最後的見解
參考資料
    書的封面有「了解疼痛、馴服疼痛,就從這本書開始」一行字。讀完這本書,覺得在[各方好評]中楊琢琪(馬偕醫院疼痛科主治醫師)說的真好:「這本書應該要成為全民疼痛教育的基礎書籍之一!」
    在書的封底有:「疼痛真正的意義和目的是什麼?
    我們都曾經做過這樣的詰問。這也許是阿尼什‧辛格拉作為一位疼痛專科醫生最常被追問的問題。因此,他用了十多年的時間與疼痛對話,並從一位專業的疼痛醫師角度出發,書寫疼痛(生理與心理的疼痛)。他在書中手把手地教我們如何「管理疼痛」、「處置疼痛」、「翻轉疼痛」,並且提供了個人對於疼痛的哲學性思考,讓我們細察自己的疼痛經驗,知道如何從心應對疼痛,並在其中取得平衡。
    作者在導論說:
「身為治療疼痛的專科醫師,過去十多年,我投身疼痛管理的科學以及藝術。我將自己的經驗分享出去,是希望能夠闡明這個困難且令人恐懼的主題。不論你正在因應慢性疼痛、照顧有痛疾的病人或者只是想更深入瞭解這個極端重要的問題,藉由改變你對疼痛的觀點---得知它具有保護的功能以及滋養生命的目的--- 我希望你對疼痛的看法更有彈性。
    在病人與醫師共同努力下,我們應該對疼痛採取多麼積極的處置?什麼是「好」的痛?什麼又是「壞」的?當疼痛無從避免時,我們要如何做出最好的處置?如何利用疼痛來武裝自己,讓它變成有力的調適工具?
雖然本書講述的主題是疼痛,但更深一層的意義在於探討適應力、治療和成長。疼痛幫助我們瞭解苦痛的根源,它是一個高度發展的警報系統,身體利用疼痛幫助我們預防更嚴重的傷害,並且妥善地注意隱患。」(p.18)
書底的摺頁面
痛不僅僅是痛,你可以在這本書裡找到:
˙應對疼痛的方式
˙無痛人生未必是好事
˙如何分辨好的疼痛與壞的疼痛
˙心理痛與生理痛息息相關
˙習得找出疼痛原因的方法
˙如何使用有效的方式來管理疼痛
˙為疼痛設定停損點 不過度治療
˙領悟疼痛的價值
˙重拾快樂人生的方法

各方好評
楊琢琪(馬偕醫院疼痛科主治醫師)
「這本書應該要成為全民疼痛教育的基礎書籍之一!」
瑞克‧布萊德利(Quick Fit. The Complete 15-minute. No-Sweat Workou作者)
「如果你的疼痛無法求診於辛格拉醫師,這本書會是你的第二選擇。」
約耳‧耶格爾(醫學博士,科羅拉多大學醫學院精神病理學教授)
「以清晰易懂,盡智竭力、悲天憫人的見解,說明我們如何經歷疼痛和苦難,以及如何處理。」
傑‧康納(醫學博士,約翰霍普金斯大學醫學院骨外科副主席及教授)
「終於有一本表達明晰、見解深刻、內容有趣的書籍,討論許多病人(和一般人)在日常生活中處理的議題。」(p.11~12)
讀完這本書,我覺得程醫師的推薦序寫得真是深入,他一定是把這本書看得很仔細。
推薦序】 疼痛如火,是好僕人,也是壞主人 (p.13~16)
程廣義(高雄醫學大學附設醫院麻醉暨疼痛科主治醫師兼主任、台灣疼痛醫學會理事長)
    「辛格拉醫師以問題導向的敘事方式陳述,再以其精湛的醫療經驗與知識分析解說,不僅讓有醫療背景的醫師們能理解,也以深入淺出的表達方式提供一般民眾涉獵相關疼痛知識的參考工具資料。非常欣喜能出現這樣一本以完整的面向介紹疼痛的書籍。
    一般人對於疼痛多以負面角度看待,其實疼痛是一種生存保護機制。人類之於疼痛,有如對於火的需求。火是好僕人但也是壞主人,疼痛也是。
    至於剖析疼痛分類時,辛格拉醫師清楚告訴大家心理性疼痛對人生的不可分割,常常超越生理性疼痛問題而模糊了疼痛的治療。當然,文章中有許多正向意義的傳遞,比如說辛格拉醫師認為忍受疼痛使人成長,而自身經驗的苦痛,更能增加人在面對別人受苦時的同理心。以分心技巧幫助忍耐疼痛,使用虛擬實境減輕壓力與焦慮以減輕疼痛,經濟景氣差時的心理疼痛經驗,或提供有解決方向,如:舒緩利率是暫時止痛劑,用苦痛作為成長的轉換動力等,辛格拉醫師都在努力地帶領讀者走向成功戰勝疼痛的道路。
    對於人生無可避免、總會遭遇的痛楚,辛格拉醫師在書中藉由名人與文學中的一些經典名句來應證人生面對危險情境時,生理與心理疼痛的各自消長。在試煉之路,所有英雄都會面對苦痛,就是這樣才鋪陳出英雄的道路;而成長與智慧的果實,也從充滿荊棘的樹幹中結出。
    文章中也提到了,目前治療慢性疼痛採取的鴉片治療的一些爭議。西元2014年,美國就有兩萬八千六百四十七起與藥片有關的死亡案例;其中約有半數與處方藥物(醫師為了醫療目的開立的處方)鴉片類藥物有關。由於愈易取得,就愈易濫用。因為需求而生產越來越多的鴉片藥物,導致後來的鴉片過量服用。因此,要繼續努力了解疼痛傳遞機制的同時,新的、非鴉片類藥物問世,且鎖定疼痛的治療,才可真正改善目前的狀況。
    在第六章,也應該是普羅大眾最有興趣的章節,就是如何對付疼痛。要做出正確的診斷,找出疼痛的出處,施以保守治療、精準藥物注射、再生療法與其他慢性疼痛的替代療法。再以倒轉疼痛的方式輔助,N:藉由辨識疼痛的來源,定義負面(Negative) 經驗;I:設法解決疼痛的來源以介入處理(Intervene)疼痛;A:評估(Assess)反應;P:得到正向(Positive)結果。從翻轉對於疼痛的負面看法,來達到減輕疼痛的目的。
    期待本書的出版,能讓讀者以全新觀點來看待疼痛,翻轉疼痛。」
    以下是我在讀這本書學到的:
第一章 疼痛是什麼?
    請將疼痛視為身體的語言,它將至關重要的題材傳遞給你。
---保羅‧班德(Paul Brand),《疼痛的禮物 為什麼我們會痛以及我們能奈它何》
<疼痛及退縮反應> (p.32~34)
    在幫助我們處理並解釋周遭環境時,疼痛是非常重要的。說疼痛對人類的生命及存活至關重要,一點都不誇張。
    有許多反射行為會幫助我們適應與存活,而疼痛就是其中之一。由疼痛驅動的退縮反應,讓我們下意識地遠離潛在的危險情境。眼睛乾燥或接觸到灰塵、異物時,三叉神經偵測到不適,並將訊號傳送給大腦,大腦接著要求顏面神經去通知我們的眼皮要眨動,這個眨眼反射可以滋潤眼睛,避免角膜過乾。其他常見的反射包括食物進入氣管時的咳嗽反射,以及蚊子吸血後提醒你抓癢的發癢反射。這些不由自主的行動都很常見,保護性反應通常都是適應性的。
    在《一個新世界 喚醒內在的力量》一書中,艾克哈特‧托勒寫道:「身體運作的智慧,我們並不完全理解。」我相信從疼痛中,我們可以學會認識並欣賞身體的聰明才智。「生存第一」是我們演化至今的最高指導原則,而疼痛有益生存。如果我們看不見疼痛的價值,對我們的生存是有危害的。
<疼痛是成長的工具> (P.34~37)
    在《永不屈服》這本描寫二戰戰囚路易斯‧贊貝里尼的書中,蘿拉‧希林布蘭明白指出,超凡卓絕的成長需伴隨擁抱疼痛的意願。
    疼痛是一種與大家都有關係的隱喻 當它幫助我們記住像是生產這樣有意義的事,它特別有價值。疼痛將人生中關鍵事件的辛酸帶給我們。如果沒有疼痛,我們無從欣賞我們身體的限制,並支持那些想要挑戰極限的人。如果沒有疼痛,面對體能挑戰時就無法得知自己的程度。唯有熬過苦難,勝利才會更為甘美。透過擁抱疼痛的智慧,我們可以學著讓自己變得更強大,在面對生命的挑戰時,變得更有韌性。
<人類對疼痛的反應> (P.39~40)
    從許多方面來看,在錯誤中學習指的是從疼痛中學習。錯誤讓我們付出疼痛的代價 生理的和心理的 但我們從中學習,並利用它來改善自己的狀況。在進一步瞭解疼痛的旅程中,我開始相信,疼痛是豐富且重要的學習源泉。
第二章 苦難是化妝的祝福
<沒有痛覺的人生是悲劇> (P.50~56)
    作者剛當上疼痛專科醫師不久,遇到一個完全沒有痛覺的罕見病例。患有先天痛覺不敏感症(congenital insensitivity to pain, CIP)的病人身體所有功能都正常,只是他們感受不到疼痛,但這種失能會對他們的生命造成重大的影響。
    案例:一位七個月大的男嬰,他已經連著四天手肘愈腫愈大、右上肢假性癱瘓及發高燒。這孩子顯然是中毒了。他對疼痛的反應不若預期。我們注意到他的四肢和舌頭有多處潰瘍,疼痛接受器顯然完全失靈。利用皮膚內注射來測試他的反應,結果孩子完全沒有痛感。……孩子接受四個星期的抗生素治療。不幸地是,關節的損傷和腐壞太過嚴重,已經無法復原,證據顯示,骨頭有長期慢性發炎的現象,稱為骨髓炎。
    這個孩子罹患的是CIP,這種遺傳性疾病的發生率大約是兩萬五千分之一。罹病的孩童通常都活不久,因為沒有痛覺,他們幾乎無力避免意外帶來的傷害。沒有利用疼痛作為保護性反射的能力,他們無法確實地避開環境中的有害事物。他們沒有適應環境的能力。
    還有一位加拿大學生22歲時因為骨髓炎而辭世,她也是CIP的病人。她一直在他行醫的父親、母親和手足的監控下長大,她割傷、燙傷或骨折等重大損傷,不能快速偵查到疼痛,被診斷出闌尾發炎時,她一點也不痛。甚至在新奇的情境下發生罕見的意外:小時候她在加拿大的寒冬爬上窗台,跪在暖氣爐上看著窗外。一直到長大成人,她膝上的線疤依然清晰可見。
    疼痛領域的先鋒,派屈克‧沃爾,他曾這樣評論過CIP:
讓我們停下來,想想那些極為罕見的、出生就沒有痛覺的兒童。[他們]已經成為熱門的研究對象,因為他們是如此地引人注目,而且還能檢驗我們所有的想法,證實正常地「接受痛覺」的能力是多麼有意義、有價值。
    CIP只是痛覺喪失的管道之一。糖尿病是一種無法正確調節血糖的慢性病,因為血糖長期處於過高或過低的極端,因而損害了神經。這種神經受損成為神經病變,病人會失去腳部和腳踝的知覺。和CIP一樣,糖尿病型神經病變會讓腳部因為走路或跑步等長期的、持續的壓力而變得脆弱。因為病人無法察覺受傷,潰瘍早晚會出現。因為糖尿病造成的血流量減少,佐以額外的、不間斷的壓力施加在潰瘍上,就會導致發炎現象。等到被察覺時,通常已經磨蝕進腳骨,甚至出現骨髓炎。結果或是得截肢,或是得摘除身體其他受到感染的部分。
    漢生病(leprosy,俗稱痲瘋病)是另一種會威脅到我們保護性疼痛反應的疾病。會造成身體嚴重腐爛、脫落。但就像英國醫師保羅‧班德最早發現的,漢生病真正的影響,是損害病人傳導痛覺的神經。班德在漢生病上習得的經驗,讓他把疼痛稱為「上帝給人類最好的禮物」。
    所以作者說「疼痛是一種保護裝置,身體的保護警告」。
第三章 心理性疼痛
    忠言雖然逆耳,但少了它卻萬萬不行。它的功能就像身體的疼痛一樣,能夠讓我們注意哪裡出了狀況。
---溫斯頓‧邱吉爾
    作者說:我們在第一章略涉生理疼痛,也在第二章管窺一些沒有疼痛的人生。在這一章中,我們要從心理層面瞭解疼痛。要瞭解疼痛的知覺經驗,心理和生理疼痛不可偏廢。
    他舉「憂鬱症」的疼痛,憂鬱症的痛苦有時候被形容為「腦海中的痛」。他的病人安妮是位憂鬱症患者,他給她百憂解和SSRI,並請她尋求一些社會支援,找到兼職的幫手照顧她的孩子,這樣她就可以有一些自己的時間。幾週後,安妮的症狀大幅改善。最後,她身體的疼痛和憂鬱症狀一起消失了。
    這裡有兩個作者遇到的實例:章魚壺心肌症(又稱為心碎症候群)是一種因為緊繃的情緒壓力(哀傷、恐懼、憤怒或驚駭)導致兒茶酚胺激素(catecholamine)激增,而對心臟產生實質的傷害。如果處置得宜,情況很快可以逆轉,但病情也可能非常嚴重。他說:心臟科醫師確診後,叮囑一些支持性照護方式和解除焦慮的藥物,病人就可復原出院,好像沒有來過醫院的健康人士一樣。(P.87)
    在許多方面,疼痛讓我們學會重要的事。不只是要避免的事,還有如何讓自己進步。疼痛給了我們絕佳的學習機會和教學角度。當機會出現時,我們必須依賴疼痛讓我們更了解自己,讓我們變得更好。就像穿透雲層的陽光,疼痛也光耀我們,要我們注意,要我們集中心志在該專注的、不可忽略的事情上。在許多方面,疼痛都是人生重要的轉捩點。(P.100)
第四章 我需要新藥
    在治療慢性疼痛時,鴉片類治療是一種具有爭議性的方法。在這一章中,我將呈現論戰雙方的意見,同時拾掇一些歷史資料,看看美國的鴉片危機如何產生。
    主要的爭論在於,用鴉片來治療慢性疼痛並不理想。然而,面對無可救藥的疼痛,鴉片類治療仍舊是利大於弊的方法。要不要使用鴉片類藥物,是醫生和病人間非常個人的自由選擇。(P.106~107)
第五章 轉移痛和診斷的複雜性
    從表面上看,疼痛似乎是一種簡單的經驗,但它其實相當複雜。一方面很簡單,你撞到腳趾,你的腳趾很痛。另一方面很複雜,當你有坐骨神經痛時,你覺得你的腳有刺痛感,但疼痛的原因卻在脊椎裡。(P.132)
<模式識別> (P.133~134)
這裡我認識了多數人闌尾炎的症狀:FRAN
˙發燒(Fever)
˙反跳痛(Rebound tenderness):要做這種測試,醫師會施壓在右下腹。病人會因為醫師將壓力移開的觸感而疼痛,而不是施加壓力時。
˙厭食(Anorexia):沒有胃口。
˙噁心(Nausea):闌尾炎患者大約只有一半會真的嘔吐,但所有人都會覺得噁心想吐。
<醫師的先入之見> (P.142-143)
    作者診斷病人約翰「因為下背痛以及虛弱癱軟的右腳,我們俗稱的垂足」,他認為是符合L4-5椎間盤突出的診斷,把病人轉診給一位執業多年、備受尊重的神經外科醫師。這位外科醫生覺得有些地方不太對,就對病人做了肌電圖(EMG),結果顯示,受損的不是腰椎神經,而是小腿外側、膝蓋下方、靠近腓骨頭的神經,就是翹二郎腿時會壓到的神經。
這位神經外科醫師解釋:「百分之九十五的脊椎外科醫師會在L4-5椎間盤動刀,但那裡不是問題所在。基於錯誤的診斷,就會執行錯誤的手術。下背痛不過就是擾亂視聽的線索而已。」
    作者說:「對於我面對的管理疼痛的醫學複雜性而言,這真是無價的一課。

<幻肢痛> (P.145~146)
    有時候,病人會經歷到已經不在的部位的疼痛。
    吉姆因為一次意外,從膝蓋上方被截肢。他適應的非常好,直到腰椎發生椎間盤突出。疼痛從吉姆已經截掉的小腿一直延伸到他沒了的腿掌。
    這就是我們稱為幻肢痛(phantom pain)的現象,疼痛出現在已經切除的肢幹。吉姆感覺到腿痛,但他根本沒有腳去感覺!這指出我們在治療疼痛時的另一種兩難,雖然我們覺得疼痛的地方在四肢,但最終感覺疼痛的地方在大腦被截肢的部位仍舊感覺疼痛時就稱為幻肢痛,我們大腦的結構讓這種疼痛得以延續。被切除的肢體或是截肢的傷口讓我們感覺到肢幹原來位置的疼痛,截肢傷口的疼痛是因為我們的大腦內仍舊存有從該部位接收訊息的電路迴圈,即便那部位已經不存在了。我們利用硬膜外類固醇注射減少突出的椎間盤發炎,正是這裡的神經根引發幻肢痛,注射類固醇後,吉姆被截斷的腳就不再困擾他了。即使我們注射在椎間盤和神經接觸的脊椎處,減少發炎的現象,這也能夠幫助大腦減少對於他不存在的腿的感覺。

<無痛之夢> (P.148~149)
    一位長期腹痛患者,經過醫生用針灸治療症狀,疼痛從10分量表逐漸降為2.5。有一天,這位病人不再去看診了,醫師發現這位病人之所以停止治療,是因為他的疼痛對他而言已經是自我認同中的關鍵元素,沒有疼痛的人生,讓他想到就害怕。
    在156到159頁<做出診斷的重要性>,作者分享自己的疼痛經驗。他說:我自己有第一手疼痛經驗,因為這個經驗,我覺得自己和病人更親近了。對一位醫師而言,這是何等的福分。不是所有醫師都能夠經歷與病人同樣的症狀 例如,大多數的腫瘤專家不會罹患癌症。然而,疼痛問題當前,同理心自然而生,而且會成為醫病互動中自然的元素。
第六章 我們如何對付疼痛?
    這一章有許多作者為病人做治療的實例,可以看出他的醫術和慈悲心。他說:「在多數的病例中,我們在執行脊椎注射前都會要求核磁共振造影。這麼做可以減少反應的變化性,同時讓類固醇更容易施打在脊椎發炎的位置。
    但在這個控制健保成本的年代,核磁共振造影不容易得到批准。這真是讓人挫折。當我手上沒有正確的影像去照料脊椎疼痛的病人時,以下問題就會接踵而來:
˙我們會花更多費用在注射針劑上,好讓病人得到治療效果。這是因為你只能猜測椎間盤突出或其他脊椎疼痛來源的位置,所以只好不斷試誤。
˙歸因謬誤會讓醫師遠離疼痛真正的出處。例如,某醫師相信問題是椎間盤突出,但其實是梨狀肌症候群壓迫到坐骨神經,時間和金錢會徒費在追求不正確的治療上。一張腰椎核磁共振造影就可以在早期排除椎間盤突出的可能性,讓醫師治療真正的病灶。
˙在醫師做出明確診斷前,他們會開出更多鴉片類藥物,好治療病人的疼痛。
˙病人要請很多病假,同時經歷更多疼痛。隨著時間流逝,病人會變得焦躁,而醫師要找出疼痛正確出處也變得困難。
˙因為缺乏活動,病人的失能狀況會成為常態。病人擔憂疼痛,或是不想讓傷口惡化,因此會停止進行任何他們認為會造成結構性傷害的事。(P.176~177)
    作者要位一位80歲的老人做核磁共振造影,卻被一位脊椎外科醫師反對,那位醫生說:「這位病人已經80歲了。我從未見過80歲的老人有椎間盤突出的毛病。那應該只是脊椎狹窄的問題。」
    作者認為:除了核磁共振造影,我不知道對這種年齡的病人還能如何得知問題不是椎間盤突出?如果不做核磁共振造影,你不知道自己遺漏了什麼資訊。不到一週後,我看到一個椎間盤脫出的案例 這是椎間盤突出最嚴重的情況 一位90歲的病人在核磁共振造影後發現的。
(我想到了我85歲的媽媽這一年以來的疼痛,醫生說她是脊椎長骨刺,老了,退化了。台灣的醫生沒有說要幫她做「核磁共振造影」。她最近找到中醫,喝煎熬好的中藥,疼痛有改善。)
<慢性疼痛的替代療法> (P.185~187)
針灸可能對疼痛病人做了三件事:
˙讓筋膜組織面鬆弛且鎮定,對於轉移性疼痛可能有益。
˙針灸有平緩心情的效果,這會因而影響生理疼痛的知覺。
˙針灸有助於重獲交感神經和副交感神經的平衡。
另一種治療方式是內觀冥想。慢性疼痛還可以運用的治療方式包括瑜珈、物理治療、脊椎按摩、催眠、運動、伸展、太極,以及認知行為治療法。
第七章 美好時光只在昨日
<定義韌性> (P.195~199)
    我們如何應付疼痛的挑戰?沒有一種欺騙的手段不會產生後遺症。唯一合理的方法是利用復原力,用疼痛的經歷幫助我們更妥善地因應這些苦難。我絕不是希望每個人都受苦受難,我的重點在於,要活得精彩,唯一可行的方法就是正面面對眼前的疼痛,將疼痛轉化為可用的武器,好面對人生的挑戰。(P.195)
最後的見解 (P.212~213)
    疼痛既被過度治療,同時又未受到足夠的治療。用湯姆‧李博士的話來說,當我們談到疼痛時,沒有所謂「正確處理」這回事。他又說:「偉大的成就從問為什麼開始。」我們或許都希望人生沒有疼痛,但從患有先天痛覺不敏感症孩童的經驗,我們知道有痛遠比沒有好多了。我希望這本書可以解釋疼痛的許多「為什麼」。當我們面對疼痛、治療病灶時,如果治療不見成效,我們要管理疼痛,並在不需要太過依賴鴉片類藥物的情況下,找到健康的平衡。我們必須知道,零疼痛不是目標。讓我們期盼,在慢性疼痛的治療上,未來會有更好、更平衡的方法去幫助受苦的人解緩疼痛……同時,讓我們以韌性面對生命的苦痛。
    在閱讀這本書的同時,我在安寧病房幫一位「多發性骨髓瘤」的女病人洗澡。當我們把她的病床弄平好推送至洗澡床時,她發出淒厲的哭叫聲!震驚我,也讓第一次來照顧她的居家看護「不知所措」! 本書書腰的一行字「痛,是身體裡住著一頭癲狂的野獸?......」頓時浮現我眼前。我和護理師緩慢行動,護理師抱住她,讓她哭,也喘息一下;我當她的「拐杖」,讓她倚靠,讓她攙扶。幫她洗澡時,我跟她說我最近在讀有關「疼痛」的書,我知道她會很痛很痛,痛,就叫出來,或許會舒緩些。然後我完成了艱鉅的(因為只要一移動,她覺得痛,就尖叫)洗澡儀式,洗好時她露出滿意的笑容,跟我說「謝謝妳!」我心融化了,比她更心滿意足。而那位臨時請來的看護「呆若木雞」,我真想跟她說:「錢,不是那麼好賺的,照護病人要有同理心,還要有愛心和耐心!」

        甜甜 完成於107年12月25日

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