108年8~12月[久病慢痛. 樂活安寧]讀書會要讀7本書，這是11月讀的書
閱讀《白色危機:我們該如何面對高齡社會、醫病關係、醫療變遷的種種問題?》心得
周恬弘/著。 啟動文化2018年5月初版一刷
目錄
【推薦序】
共許一個臺灣醫病新境界 --- 陳麗雲醫師
醫病和諧新境界，全面關懷展新頁 --- 蔡秀男醫師
我來了，是要叫人得生命，並且得的更豐富 --- 林益仁教授
【自序】
正視「白色危機」，共同尋求解方
ㄧ、醫病新境界
二、高齡社會及重症的思考
三、當醫生是一份好工作嗎？
本書的封底，有這些話:
台灣的全民健保制度，造就了在國際上相當傲人的醫療環境，但是，當我們隨時可以享用物美價廉的醫療時，可曾想過這些事：
醫療訴訟：將近九成的受訪醫師會採取「防禦性醫療」來自保，執行比臨床必要更多的檢查，反而增加了病人診療過程的風險以及醫療成本。甚至，醫師為了避免遇到醫療糾紛的麻煩，而不願意治療高風險的病人。
錯失救人機會：二十年前的醫師在尚未拿到家屬同意書之前，會擔心超過黃金治療期，因此冒險搶救。現在的醫師，「可沒有那麼勇敢了，否則出了什麼問題，不就倒霉挨告了嗎？」
濫用急診：因為急診很便宜，有個貴婦帶著母親來急診，竟然是想來做「全身檢查」，原因是「急診檢查快多了，而且我們有健保！」
加護病房：理論上加護病房是為了協助病患度過危險期的場所，應該只是住上幾天，但現在許多病患動輒住上數週到數月。醫療技術的進步，讓我們擁有更多延長壽命的方法，但是，有時我們也要抑制醫療的衝動。
本書作者周恬弘長期任職於花蓮門諾醫院，以其對國內外醫療環境、醫病關係的深入觀察，提出許多寶貴建議，並溫柔地提醒我們：
有些事，我們需要提早認識，並做好心理準備！
作者在【自序】說:這本書的內容，主要是我對可能導致「白色危機」的種種問題的探索與描述，以及提出的改善建議或見解，心中的願景是希望看到合理、正義的醫療制度，以及共同達成實踐人性尊嚴與愛的醫療。在書中我也試著介紹、分析國外相關的制度與措施，與國內的議題互相參照，盼能給讀者更多的靈感，並知道許多問題並非台灣獨有，而是國際社會所共同面臨的。
最後要感謝多年的好友和奮鬥夥伴陳麗雲醫師、蔡秀男醫師和林益仁教授為這本書寫序文，他們的序文絕對比書文更有啟發性和價值，請讀者不要錯過。(24~25頁)
我把書看完後，回頭再重新看三篇推薦序，發現這三位寫推薦序的醫師和教授都很認真，真的如作者說的「他們的序文絕對比書文更有啟發性和價值」。尤其是陳麗雲醫師的【推薦序】，她在序中介紹作者的經歷及所長，也濃縮全書的精華，讓我們更了解作者的用心。
<共許ㄧ個臺灣醫病新境界> --- 陳麗雲醫師
恬弘過去曾經擔任過門諾醫院發展室主任、醫政部主任、門諾基金會代理執行長、院長特助、行政副院長。在擔任院長特助期間，他曾經多次臨危受命，協助醫院順利處理幾起醫療事故。因為全程參與醫病之間的紛擾，他反而比當事人更看得清楚醫療事端的全貌。(8頁)
台灣的醫療結構，因著健保制度的匆促上路，註定要走一段艱辛又失速的道路。表面上，這樣的健保被國際社會歌功頌德，民眾似乎以為贏得了「俗擱大碗」快速廉價又優質的健保服務，殊不知，整個台灣醫療生態因此而付出慘痛難以彌補的代價。包括五大科及重症醫師的挫折和出走，醫病關係的淪喪和緊張，藥品藥價的崩盤和質變，年輕醫師未來選科的扭曲傾斜，急診成了血汗戰場，醫護人員過度不足，甚至，因為健保給付的偏頗導向，間接造成疾病統計數據的完全不精確。健保制度或許因為種種因素考量難再回頭，但是，調整方向轉個彎並非不可。(9頁)
他提出當今台灣的醫療變遷和困境的因應和處理，將他對台灣醫療的關懷，化為簡約易讀的文字，除了引用國內外相關的詳盡資訊之外，甚至，還從善如流的介紹了不少值得觀賞的台日韓醫療系電視影集，引用有趣又感人的劇情，對照台灣醫療結構現況，不但可以提供普羅民眾當作基礎的醫學倫理教育，也提供主政者對醫療政策改革的省思。(9頁)
本書分三大單元，「醫病新境界」單元，從醫療史開始，闡述現代醫療技術愈來愈好，醫病關係卻愈變愈差，再加上分科愈來愈細，醫療模式的轉型改造迫在眉睫，台灣醫界的確需要來一次理性的醫學大變革。他針對許多問題包括「救與不救的倫理」「醫療糾紛如何解決」「知情同意法理情」的內涵，以及「我們需要病人誓約嗎？」造成的亂象，都丟下了足以震聾發聵的具體見解。
「高齡社會及重症的思考」單元，作者提出了「安寧緩和醫療」以及「生死相安的新醫療照護」教育的重要，並對「新台灣之光～加護ICU密度世界第一」提出警訊。其實，「過度醫療」和「無效醫療」都是「偽善的醫療」，醫病雙方需要更深層的生死學教育，需要更深刻的理解醫療終究有它的極限，學會放手，讓病人適時安心離去，才是愛病人最好的方式。其次，書中也著墨於台灣高齡社會的因應，目前政府啟動的「長照制度」究竟好不好？它是否能有具體的成效？真的服務到需要的長者？它的績效導向，會不會又像健保一般被濫用，而加速拖垮台灣脆弱的財政？
「當醫生是不是一份好工作」在最後一個單元大篇幅討論這個議題。作者舉了很多實例探討年輕醫學生一直很關心也很擔心的「血汗醫院」「五大科人才流失」「救救虧損的急診」「醫師應不應該納《勞基法》」等等問題，並針對當醫師是不是一份好工作提出他個人的觀察和觀點。
本書的內容十分詳盡而且精采，幾乎涵蓋了台灣近代醫療的種種危機和困境，是一本值得推薦給所有關心醫療政策改革者、所有第一線醫護人員以及準備報考或正在就讀醫學院學生的好書。(9~11頁)
【推薦序】<醫病和諧新境界，全面關懷展新頁> --- 蔡秀男醫師
作者跟筆者同為全國走透透輔導各醫院成立醫療糾紛關懷小組的專家顧問與講師，透過豐富的實例經驗與演練工作坊，有共同的心得與啟發：「如果醫療事故的醫病雙方，能夠一起坐下來，真誠坦白的對話及探討事故發生緣由，講出彼此的感受，互相理解、關心與安慰，共思改善之道，才能真正撫慰雙方，化悲為安。」(12~13頁)
【推薦序】<我來了，是要叫人得生命，並且得的更豐富> --- 林益仁教授
「醫病關係」，是這本書的核心主題。本書以三個部分：醫病爭議、長照與重症照顧、以及為醫之道來論述這個主題。
這本書一開始從「醫病關係」的不同案例談起，拉出了「醫病關係」的廣度以及背後的複雜性。他引用史丹佛大學醫院神經外科住院總醫師保羅‧卡拉提尼的話：「醫師的職責不是峻拒死亡，也不是使病人恢復舊有生命，而是敞開雙臂擁抱生命已經分崩離析的病人及家屬，而且努力使他們重新站起來去面對、去弄清楚他們本身存在的意義。」這段話道出醫師工作背後的神聖使命，就是幫助人們去深刻認識生命與死亡的課題。
(我說:當我的家人住在安寧病房時，羅玉岱醫師的團隊就是敞開雙臂擁抱生命已經分崩離析的病人及家屬，而且努力使我們家屬重新站起來去面對我們必須面對的事物。)
第二部分談及的高齡社會長照與重症，重點是整個社會必須思考的不是僅將高齡者或是重症者個體化地對待，而更需要從提早自助如作者所建議的「照顧儲蓄帳戶」以及整體社會互助的角度入手。
本書的最後一部分，作者回到對醫護這份工作的一些反省，指出醫護人員面臨社會變遷如何自處知道。套用歌手李宗盛對於醫護人員生動的描述，指出「護理人員的日常，是為了人們的非常、失常與無常」，讓人不禁也感受這些健康照顧者的辛勞，同時也發覺他們也是需要被照顧與理解的一群，醫護的勞動人權有需要更嚴肅地被對待。(16~19頁)
ㄧ、醫病新境界
<現代醫療的興起，牽動醫病關係>
十六世紀到十九世紀中葉，由於人體解剖學興起、各種科學的發達以及實驗方法精進，讓醫學對生理、病理機制的了解有長足的進展。可惜受限於麻醉、手術滅菌和製藥技術的缺乏，醫師能夠給病人的治療仍然相當有限，與一兩千年前希波克拉底和蓋倫醫師所能做的相去不遠，多半只能從旁給病人有限的藥物和消極療法。可是醫師所扮演關懷、鼓勵、陪伴、引導病人的角色，卻為醫師留下穩固的專業與人性化形象，使得人們對於白袍醫者表達由衷尊敬、信任、託付與期待的心理。
當十九世紀中期手術麻醉與滅菌技術發明之後，外科手術治療突飛猛進；進入二十世紀之後，藥物研發、抗生素、精密診斷儀器、維生醫療設備將醫療帶進黃金發展期，成為醫師診斷與施予病人積極治療的利器。
很弔詭的是，比起一百年前，今天的醫師和醫療能夠給病人的診療與救治範圍大得多，但是在醫療先進的國家，民眾對醫師和診療的不滿情緒反而比以前更多。英國醫學史專家若伊‧波特教授認為有幾個原因：
首先，「整體而言，我們比過去健康，但是每個人都對病徵更敏感。」再來，「我們也鼓勵病人以高標準期望與要求醫師。『日子越過越好，感受越來越差』症候群應運而生，對於醫師一向尊敬的大眾逐漸覺醒了。」最後，「醫師的醫療技術能突飛猛進，醫師因而放棄討好病人的藝術。醫師掌握了更有效的武器後，往往忘記了病人期待的親密、信任的醫病關係。」
在具備越來越多強大臨床診療工具與技術的時代，相信醫療工作也會越來越有效和精準，醫師能夠更容易將醫療做好。但這時更加凸顯的，則是行醫不變的原則：醫師願意真正花時間關心病人，並與之溝通、互動，這些態度比診療本身更關鍵。希波克拉底的醫學學說早已過時，可是他的醫病之道卻流傳千古。(36~37頁)
<治還是不治，「救」是個問題>
文章裡，我們看到這個醫病互動點的多元面貌:
在醫院裡，醫病雙方經常為了病人需不需要進一步的救治，產生兩難、緊張甚至衝突。由於醫病雙方對醫療、病情與預後的理解程度有差異，加上切身感受與期待不同，對於醫療處置的決定難免會有不同的觀點；如果加上病人相當危急，必須在很短的時間內做決定，那就更為難了。
作者舉出馬偕醫院著名資深小兒科醫師、前衛生署副署長黃富源教授，和台北市立聯合醫院總院長黃勝堅醫師（前台大醫院神經外科醫師），分別在他們的書《悠悠醫者心：半世紀獻身台灣兒童醫療的故事》和《生死迷藏：善終，和大家想的不一樣》中，描述了不少自己經歷或得知的臨床事件，讓我們看到這個醫病互動點的多元面貌。
狀況ㄧ：醫師對救治有所保留，家屬堅持力拼到底
臨床上最常見到的情況是病人病情極不樂觀，但是家屬情感上無法割捨， 堅持請醫師治療到底。黃勝堅醫師曾診治過一位惡性腦瘤末期的小孩，插管前，醫生告訴媽媽：無論插管與否，死亡都是不可避免的。如果不插管，採用安寧療護的話，會少受很多苦。插管之後，可以預見的是反覆血管栓塞及手術，最後死於大出血。孩子的媽媽選擇插管，不放棄任何救治的機會。後來病童果然在幾度大出血與手術中度過最後的生命，顏面被腫瘤撐到完全變形，死於大出血。半年後這位媽媽寫信給黃醫師，表達內心的懊悔與傷痛。由於自己的執著與不捨，讓孩子受到如此的煎熬，使得她連求自己和孩子原諒自己當時獨斷獨行的勇氣都沒有。
狀況二：醫師以前會救，但現在不敢救；或者醫師想救，但家屬不敢決定
20多年前黃富源醫師的一位學生還在當住院醫師時，在沒有家屬簽同意書的情況下為一位診斷為「腦栓塞」的急診病人打了「血栓纖維溶解劑」（rt-PA)，救了病人一命，也免除病人半身不遂的後遺症。20年後這位住院醫師早已當主治醫師，別人問他：如果現在遇到同樣狀況的病人，會怎麼做？這位資深醫師說：「現在我可沒那麼勇敢了，非要先拿到家屬的同意書不可，否則出了什麼問題，不就倒霉挨告了嗎？」黃富源醫師在書中還舉了兩個實例，本來可以治療的病症，由於家屬擔心檢查和手術的風險而不願意簽同意書，醫師無法做任何治療而導致病人過世。「如今《醫療法》有很多規定，無論合理與否，醫生只好遵守，但有時這不一定是病人之福啊！」
狀況三：醫師理智上知道無法救，但還是繼續救治
黃勝堅醫師談到他升任台大神經外科主治醫師後第一次面對病人死亡的內心矛盾。一位婦人因車禍嚴重腦傷，經手術搶救，但顱內壓持續攀升。他當時心裡已經清楚知道這位病人救不起來了，腦中卻浮現「醫師的天職就是要救人」，同時不知如何出口告訴家屬「病人救不起來了」，所以還是繼續使用維生儀器治療，病人走到臨終一刻，黃醫師仍咬牙不放棄的進行CPR，按壓與電擊交互施作，經過30分鐘，直到病人肋骨斷裂，空氣中飄散著電擊燒焦的火藥味。最後病人的妹妹忍不住說：「黃醫師，你們辛苦了，放手了吧，我不要姐姐再受苦煎熬了。」
黃勝堅醫師反省：「我們是醫師，一天到晚都在面對死亡，可是卻不曾認真去看待死亡這件事，反而不知道怎麼去處理病人死亡的過程，卻讓家屬去承受最後超過想像的沉重代價。」
狀況四：家屬不想救，醫師主張要救
黃勝堅醫師講到一個患有糖尿病、中風、演變成失智的退休老校長的故事。老校長很重視自己的形象，曾告訴獨子，不要為了捨不得而凌遲他，硬拖著不讓他死；他寧死都不肯截肢，要保留全屍，要死得有尊嚴。後來老校長因肺炎進加護病房，病人太太明確簽下「不施行心肺復甦術同意書」（DNR)，並希望撤除維生醫療，讓腫脹的病人舒服地走完人生。不料加護病房住院醫師還是執意為病人重插鼻胃管，新管屢插不回去，鼻黏膜開始流血，病人血壓突然直掉，心電圖成一直線，醫護人員又本能地衝過去CPR。
狀況五：家屬意見不一致
台大醫院曾有一位病人被判定腦死，一對兒子為了要不要簽DNR而爭執不下。媽媽和哥哥為了避免弟弟大鬧醫院，順其意將病人轉到弟弟可以作主的醫院希望繼續救下去，結果才離開台大醫院不遠，老父親就沒有生命徵象，救護車又立即折返台大急診室。
狀況六：醫師意見不相同
黃勝堅醫師提到一位84歲的老先生，因顱內出血陷入深度昏迷，內科照會神經外科，看是否需要動手術清除腦內的血塊？黃醫師判斷病人昏迷與腦中的血塊應沒有直接關係，還不用到動手術的程度，但內科加護病房缺出現雜音，質疑為何不手術，並告訴家屬可以開刀救救看。使得家屬莫衷一是，不知道該聽哪一邊才好。
狀況七：醫師的說法讓病人或家屬不知道如何決定
有時候醫師將手術後某種治療的必要性與風險統統告訴病人或家屬之後，要病人或家屬自己決定是否簽同意書，導致病家陷於兩難之中，不知如何抉擇。黃富源醫師講到一位喑啞親戚，因為疝氣多時延誤就醫，導致腹部腫脹壓迫到心臟，必須手術，否則有生命危險。不過主治醫師也告訴家屬：「病人年紀大、身體衰弱，開刀也有風險。至於要不要開刀，就讓你們自己決定吧！」家屬不知道如何決定，只好請黃醫師打電話給這位主治醫師。黃醫師禮貌地請教主治醫師：「家屬沒有辦法決定要不要開刀。請問如果他是令親戚，您會怎麼建議？」主治醫師回答：「我會建議他還是開刀。」家屬欣然接受醫師的意見，手術後不久病人就康復了。
狀況八：病情本身讓醫師難以決定
黃勝堅醫師搶救過一位車禍的10歲小孩，病童陷入深度昏迷，對外來刺激毫無反應。父母親決定放下，將器官捐贈出來。但隨著呼吸器吸氣的動作，病童久久會突來一次看似能自主的呼吸肩膀運動，使得沒有醫師敢判定這小孩腦死與否。因此，病童就這樣靠著侵入性的維生儀器撐著，遺愛人間的願望落空，容貌外觀腫脹變形，傷口不斷滲漏血水。經過一段時間，才在父母簽下DNR之後，讓孩子轉到普通病房，在支持性照護下自然地走了。
狀況九：社會壓力讓醫病不知如何決定
黃勝堅醫師曾有一位政界地位崇高的VIP病人，因癌末多重轉移住進加護病房，期間因感染併發敗血症，演變成急性腎衰竭，最後裝上葉克膜。病人的太太希望順其自然，不要太勉強而造成病人的痛苦，讓他走得有尊嚴。可是病人太有名望了，不時有政要或大老到醫院來探望，表達關切，每次都要求醫院全力治療，醫院主管也附和表示會再拼拼看。然後臨床團隊就大轉彎往挑戰醫療極限的方向走。幾番拉扯下來，讓主治醫師和病人家屬內心掙扎不已。黃醫師感慨地說：「原來，VIP一生最別無選擇的特權，是和這人世告別前的推、拖、拉、扯。」(51~58頁)
<醫師不再怕被告！紐西蘭和瑞典，這樣解決醫療事故>
紐西蘭的「不論過失補償」模式:
紐西蘭政府在1974年開辦「意外事故補償機構」（Accident Compensation Corporation,ACC)，受理民眾申請工作、交通、暴力、醫療等各種意外事故所導致傷害損失的補償。財源來自政府的稅收與向雇主課徵特別稅。在此制度下，因醫療措施或副作用造成的傷害，無論是否可避免，病人都可向ACC提出申請。只要傷害、醫療診斷、決定、治療處置（或未處置）確實有關，不論是否為醫事人員的過失所造成，都能獲得補償。獲補償者約佔所有申請案的四成。如果申請未過，可以向ACC提出再議，若再議失敗，還能向法院再上訴。
醫療傷害補償的項目包括後續所需要的醫療和復健、無法工作的收入補貼、永久傷殘的非經濟損失補償、死亡補償。各補償項目的金額都有事先訂定的計算標準，相當透明。(76~77頁)
瑞典的醫療責任保險模式
1975年，瑞典各區政府共同成立醫療傷害保險公司聯盟（LOF)，承辦醫院和診所的醫療責任保險，透過保險公司醫療顧問的仲裁/調解/理賠機制處理醫療事故。1997年瑞典通過《病人傷害法》之後，全國所有的醫院和診所都一定要加入保險，由各行政區繳交保費，每位住民每年約10元美金，從所得稅籌措。
在醫療傷害補償方面，瑞典也採用「不論過失」的理賠作法，保險公司的理賠專員受理案件後，會去了解案情，徵詢相關有經驗的專科醫療顧問意見，若認定某件醫療傷害是可以避免的，病人就可以獲得理賠，無需去判斷是否肇因於醫療人員的過失。不過，如果該件醫療傷害在病情的自然演變與當時的醫療條件下是屬於無法避免的結果，保險公司就不需理賠。(78~79頁)
醫療傷害，有機會促成醫病合作
瑞典和紐西蘭這兩個國家的醫療傷害補償制度，雖然有些差異存在，但整體來說，都是著重在前端，積極協助受到傷害的病家，而不是在事件演變成醫療糾紛時，才設法善後。
這種制度的最大好處，是將焦點放在可以努力彌補和預防的醫療傷害事件上。因為不必去追究醫療提供者是否有過失責任，因此醫師和醫院願意坦承告知病人到底發生什麼事，並且能夠主動協助病家提出補償申請，醫病雙方可以維持互相信任，也在後續的傷害復原過程中攜手努力。(81~82頁)
解決醫療糾紛，台灣可以向他們看齊
作者認為一套完善的醫療糾紛或醫療事故處理模式，應該能夠達成以下四個重要目標：
ㄧ、有效迅速的了解事故內容與原因，維持醫病關係和諧。
二、因醫療事故受傷害的病人，能獲得合理補償。
三、有助於建構更安全的醫療，減少可避免的傷害發生。
四、不要花費太多社會與司法成本。
紐西蘭和瑞典所實施的「不論過失」醫療傷害補償制度，從各個層面來看，都遠較國內現行鬆散不一的糾紛處理方式更為理想，更能促成上述的目標和境界。(83頁)
醫病之間「知情同意」的法理情
醫病互動溝通當中，「知情同意」是很重要的一環。作者認為「知情同意」最完整的解釋是：「醫師對病患詳細說明病情，並就因應之檢查或治療提供充分之資訊，病患在充分理解後做出承諾，在沒有受任何強制之自由立場下，選擇檢查或治療之方法，而醫師則根據此同意進行醫療。」(84頁)
醫病搏感情
作者說很期待在知情同意的過程中，醫方能給病房多一點溫暖、體諒和支持，讓病方感受到醫方是與他們站在一起的，並全力共同為所期待的結果一起努力。在這樣的生命連結關係裡，相信會大大增加病方接受必要診療與其風險的勇氣，即使結果不盡人意，病方也不會責怪醫方。
臨床上有時會遇到即使病家瞭解事實後仍無法下決定的情形，此時黃富源醫師都會告訴病家：「如果病人是我的親人，我會如何考慮和抉擇……」通常這種視病猶親的溝通取向多能取得病家的信任，實際幫助病家採取適切的措施。
最能直接讓病方感到信任與感動的，是醫師處處為病人著想的實際行動。受到醫界和病人推崇的林口長庚醫院腦神經外科系主任魏國珍醫師，曾被病人這樣形容：「魏醫師並不是甜言蜜語，會講得天花亂墜、討喜俏皮的醫師，他中規中矩，但是有任何問題，他都仔細親切回答。」有位病人家屬也觀察到「魏醫師在定位手術時，不但親自固定頭架，對病人極為盡責，病人ㄧ送回病房，他也立刻到病房探視，從頭跟到尾，對病人盡心盡力。」(93頁)
在114~115頁，作者提到從事急重症臨床工作超過30年的長庚醫院神經外科系主任魏國珍醫師，從未經歷過醫療糾紛，這絕對不是只用「幸運」能夠解釋的。根據《醫者，本來如此：台灣腦神經外科權威魏國珍的快樂行醫路》這本書的作者吳錦勳的觀察，雖然魏醫師無法治癒所有的病人，但是「他愛護病患、認真誠懇的態度，仍贏得了所有病患家屬的衷心感謝」。更重要的是，魏醫師深信「美善醫病關係」的古典價值，看重對病人與臨床工作的耐心、充分醫病溝通、自信、謙卑與誠懇的態度，即使病人在診療過程中要求錄音，他不僅不反對，甚至樂見，因為有助病人好好消化他的解釋與想法，若病人有不確定的地方，也鼓勵病人再去請教別的醫師，展現對病人的真誠與坦白，因此獲得病人的信任與尊重，享受美好的醫病關係。
<《麻醉風暴》透露的真實醫療現場>
這篇文章的最後，作者說：「在醫病互動中，病方不見得都是弱勢，醫師也不見得都佔上風。唯有醫病雙方互相尊重、體諒，彼此坦承、互信，醫病關係才能真正和諧，讓醫師發揮更完全的醫療代理人功能，使病人得到最大的福利。」(123頁)
<《產科醫鴻鳥》的社會療癒學>
用藝術人文豐富醫療生涯
作者在此舉例很多醫生具備有很好的音樂造詣。他說：藝術人文的素養與興趣可以幫助人們在心靈上超越客觀的困境，從中得到平靜、鼓勵和靈感去尋求突破。有人說音樂和醫療的共同點在於這兩者都有療癒的功效。醫療從事的是直接的、偏重身體的療癒，音樂帶給人們的是心靈的撫慰、喜悅、感動和療癒，這兩者都能夠積極提升生命的轉變與更新。(132頁)
（我說，在安寧病房，我看到音樂的力量。一對新人訂婚了，來到媽媽的病床前要跟媽媽報喜，此時媽媽的眼睛怎麼樣都張不開。而我們事先有請長笛老師要來演奏慶祝，等長笛老師一來，吹奏開始，媽媽的眼睛張開了！一群親人喜極而泣）。
二、高齡社會及重症的思考
<「疾病壓縮論」對臺灣社會的啟示>
「疾病壓縮論」，1980年史丹佛大學醫學院教授James Fries提出的，主張人們能夠延後重大疾病或殘疾發生的年齡，且幅度超過壽命延長的程度。也就是說，我們可以將重大殘疾在一生中所佔的比例加以壓縮，特別是在晚年時減少受到拖累的程度，使我們活得老又活得好。(147頁)
對台灣政策、醫界及個人的啟示
首先在政策方面，Fries呼籲不要嚴格規定退休年齡，而是用健康狀態來決定退休與否。在健康允許的情況下，應該鼓勵民眾繼續工作，保持體力與心智的活動並對社會持續作出貢獻，因為工作中可以產生許多對延緩殘疾有利的條件。
還有，社會應該推動盡可能讓高齡者維持生活自主獨立的措施或環境，延緩老化以及依賴的程度。
對長期照護機構來說，疾病壓縮論提醒照顧者應該積極刺激個案接受挑戰，保持最大程度的生活自理。照護機構也可以設立並舉辦各種動態或靜態活動讓年長個案參與，使身心機能發揮最大的功效，延緩殘疾的負擔。
疾病壓縮論對醫界的主要啟示，在於醫界可以多研發能夠幫助病人恢復的功能、和能夠有效預防殘疾發生的臨床診療技術，健保署也應該優先將這些醫療技術納入給付，甚至給予更多的鼓勵。(152~153頁)
<別讓過度醫療延長痛苦---安樂死、安寧照護與自然衰老>
過度醫療是「安樂死」背後看不見的推手
現代醫療中的過度治療或無效醫療又讓情形更加惡化，包括過度干預生命的進程、增加殘疾的機會，使得衰老和死亡不再是自然的一環。
追根究柢，問題在於現代社會與醫療有一股想要對抗疾病、衰老和死亡的強烈慾望，卻忘了衰老、疾病和死亡其實是自然的過程，如果我們透過人為的技術刻意去阻擋和扭轉這個過程，延長生命的同時，更是增加許多不必要、甚至是無法忍受的痛苦。
哈佛大學教授、著名作家、也是外科醫師的葛文德醫師說研究發現，得到重病的人，不只是希望活得久一點而已，他們更希望的是避免痛苦、加強與親友的關係、頭腦清楚、別成為別人的負擔，以及希望此生圓滿，可以走得無憾。(166~167頁)
讓生死相安的新醫療照護出路
如果我們不希望安樂死的呼求越來越多，那就要改造出一個知道醫療的極限、尊重生命品質、尊嚴和圓滿的醫療照護模式。安寧照護或緩和醫療便是一個更為理想的社會與醫療出路，它們在照顧病情不可逆的重症病人時，關注與協助強化生命品質，而非生命的長度，因此採取較自然、緩解性的療護，而非侵入性的強勢措施，讓病人在盡可能沒有痛苦的情況下，掌握人生的最後時間，完成心願，安然告別。(168頁)
作者在此特別推崇居家安寧照護，他認為居家安寧照護是更人性化的作法。他說政府可以鼓勵醫療院所成立居家安寧照護團隊，並建立某種緊急回應與到宅服務機制。當病人在家病情惡化時，讓不想接受侵入式救治和維生設施的病人家屬，能夠呼叫緩和安寧照護的機動醫護小組到家中安慰驚慌失措的家屬，撫平臨終病患的疼痛。(168頁)
（我說：最近我的同事因為太太腦部長了兩顆腫瘤，是第四期，手術後，還要做30次的化療，他心情很不好，跟我傳Line舒壓。傾聽之餘，我把這兩篇文章的片段傳給他參考。）
<《偽善的醫療》翻轉了我對醫療、長期照護和生命倫理的認知>
作者在這篇文章介紹《偽善的醫療》這本書。在文章最後「醫療照護需要新的智慧」中，作者說：非常期待醫療服務的機構或每一位從業人員，能夠靜下心來聆聽作者的經歷，深入了解病家的遭遇和心聲，回過頭來省思與改善醫療的態度、方式與制度，相信能夠讓我們尋回更多醫療的人性面，展現醫療的本質。就如同這本書中文版的副標題所寫的：「理解醫療的極限，（傾聽病家的心聲），讓摯親/病人適時地離去，才是真正愛他的最好的方式。」(187~188頁)
（我說：我也是把這句話傳給我的同事。同時發現寫推薦序的陳麗雲醫生和林益仁教授都有寫這句話！這也是我在安寧病房陪伴親人，很受益的一句話。）
三、當醫生是一份好工作嗎？
<當醫生真的是一份好工作嗎？>
1.醫生是高壓緊張的工作
醫生這個行業，特別是在醫院從事臨床診療的醫師，是相當高壓的工作。
2.面對緊張與不確定，神經要隨時繃緊
醫師要面對的壓力，主要還是來自於病情與醫療的不確定性。因為病人什麼時候要緊急就醫無法預測，病情何時會突然惡化也沒有人知道，因此醫生幾乎是隨時待命，以盡快回應病人的臨床需要，每天工作超過12小時是常態。
3.你願不願意照顧人？願不願意不計酬勞為人多走一趟路？
醫生每天要頻繁與病人、同儕與醫療團隊中各種專業的同仁接觸互動，若非有某種良好的人際關係以及對人的關懷，否則是很難日復一日從事醫療工作的。
黃達夫醫師認為醫師必須有一種很快能和陌生人建立「互信」關係的能力，以及古道熱腸的性格，並且要有控制自己情緒的能力；還要能主動關心別人，並且為別人解決問題。想要當醫生的人，主要得問自己：「我願不願意照顧人？我願不願意不計酬勞為人多走一趟路？」
4.當醫生，其實很容易不快樂
醫生每天工作上接觸到的若不是血淋淋的身軀，就是病痛、憂傷的人，要從診療工作中直接獲得快樂的感覺，其實是很難的。
5.隨時進修跟上時代，往往難以兼顧家庭
醫師除了忙碌的臨床工作之外，還要持續進修充實新知。這不僅是為了符合法規、專業團體與保有證照的要求，更重要的是藉此精進醫療品質。
但是，6.醫生是一份有特殊價值的專業
門諾醫院前院長黃勝雄醫師曾說，如果可以重來，他仍會毫不考慮地選擇當醫生，因為行醫帶給他無比的成就感與意義感，看到病人因為他的診療病情得到好轉、擔憂變成平安、消沈變成盼望、苦惱變成喜樂，就讓他感到滿足。在臨床工作中病人願意相信他，將隱私與內心最深的想法坦誠相告，這不是一般人所能夠享有的特權；許多病人與家屬後來都成為他長久的朋友，互相關心支持，更讓他感到無比的福氣。
最後作者說：儘管當醫生很辛苦、不自由、風險高，但是如果能夠接受挑戰，並享受醫病互動的可貴，從事醫療工作永遠是一份殊榮和福氣。(249~258頁)
<護理人員的日常，是為了人們的非常、失常與無常>
護理就是「給你」
「護理」與「給你」的台語發音是相同的，而這也巧妙地道出護理的意涵。護理工作本質上如同母親體貼的付出，給予病人所需要的照顧、關心、營養、藥物，去支持病人的身心康復。(273頁)
父權觀念導致護理未受到應有的尊重
亞洲國家有一個共同點，就是比較輕忽護理的重要性與貢獻。這可能是受到傳統父權社會重男輕女的觀念影響。
社會輕忽護理的專業貢獻
護理人員較未受到尊重的另一個原因，可能是病家認為照護工作本身不太有技術性，或者因為常常看到護理人員的照護，反而認為平常或理所當然。病家都會認為醫師的診斷、治療處置、手術、開醫囑等工作必須具備高度專業知識與技術，相較之下，護理臨床工作大多為給藥、打針/抽血、換點滴、評估、量血壓、換藥、寫紀錄等，似乎不需要太多的技術。
其實這是不正確的認知。護理工作需要高度的專業技能，以及細心與耐心。給藥，要三讀五對的確認步驟；打針和抽血需要日復一日反覆練習，對於血管特殊的病人，更需要高度的耐心與毅力；更重要的是護理人員隨時要對病人進行護理評估並詳加記錄，對病人病情變化的第一手訊息掌握最清楚的人非護理人員莫屬。這些工作不僅需要有專業學識和良好的技術，更攸關病人的安危能否順利康復，其重要性絕對不亞於醫師的診療。而術後照護的重要性絕不低於手術，兩者必須同時存在，病人才能夠獲得良好的治療結果。(272~278頁)
護理人員的日常，是為了人們的非常、失常和無常
護理工作不僅重要，也相當辛苦，對身體和心理都是沉重的負荷。
資深音樂創作人與歌手李宗盛曾經這樣形容護理人員，他說：「護理人員的日常，是為了人們的非常、失常與無常。」的確，護理人員每天的辛苦付出，就是為了在我們受病痛折磨的非常時刻給予照顧，在病人內心驚慌失措時支持鼓勵，在人們生命的終點陪伴安慰。體會到這一點，我們一定會由衷對護理人員發出更多的尊敬與感謝。(278頁)
讀完這本書，可以感受作者對當今醫療環境很用心地提出他的見解與解決之道，希望掌權的上位者能看見。「醫病關係」，是這本書的核心主題，而我認為好的醫病關係，應該是建立在關懷與互信中。
甜甜 完成於108年10月26日
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