甜甜夫人的部落格

          112年7月讀書會，讀這兩本書。

閱讀《照護的本質：人性照護法創始人對照護的思索及實踐》讀書摘要與心得

「ユマニチュード」という革命: なぜ、このケアで認知症高齢者と心が通うのか

作者： 伊凡．傑內斯特(Yves Gineste)、蘿賽特．馬雷史考特(Rosette Marescotti)、本田美和子。     

譯者：黃姿頤。     如果出版 2022年9月出版。

目錄

前言    003～008

第一章　人性照護法誕生的前一夜

伊凡．傑內斯特和蘿賽特．馬雷史考特踏上的人性照護之旅   016

人生最寶貴的是什麼？   018

成為體育學老師   020

研究改善護理師腰痛問題的技巧   021

見到此景的人都驚呼「奇蹟」   024

在臨終安養院中難以忘懷的情景   028

我們曾犯下的無數過錯   032

照護者和患者說話的時間一天平均只有一二○秒   034

發現直到臨終前都能站立的重要   037

開始研究不在床上擦澡   041

提倡「善待」的概念  041

為何會發生惡意對待？虐待處處皆有   046

我不曾見過有攻擊性的失智症患者   048

人性照護法的哲學基礎──照護必須要有情感和溫柔   050

沒有所謂適當的距離，唯有靠近   052

人需要愛   053

我們觸碰患者，但卻避開患者的觸摸   057

我們一直是如何照護的   060

潛移默化的宗教價值觀   063

因深感無力而欺壓弱勢   065

第二章　高齡失智者有暴力傾向？

自認「所做的一切都是為了他好」   068

觸摸部位有順序   075

「隧道視野」的陷阱   078

你的動作好像猴子   081

第三章　當我們喪失權利時

照護現場發生的事   086

成為高齡者後，每個人都會有所失去   088

也要尊重睡同一張床的自主性   093

重新審視傳統的照護哲學   097

實現自主的依賴形式   101

身體的依賴並不妨礙個人自主   104

這是誰的現實？   107

相信建立連結擁有的價值   111

從性需求就能一窺究竟   113

為何不能準備雙人床   115

權力和從權力中解放   120

自願向強者低頭的原因是什麼   122

治癒疾病的人是患者自己   124

保持「哲學的距離」   126

第四章　照護者是什麼

照護者的定義   132

眼睛看到的是對方而不是疾病   137

什麼是專業   141

自我犧牲的精神不代表尊重對方的權利   143

約束違反了《世界人權宣言》   144

以一般公民的感受思考   149

以患者為中心的照護   152

尊重就是認同對方是人   155

人是什麼   157

尊嚴奠基於完整性   161

人性照護法專注於人的「當下」   165

第五章　迎向人性照護法

人類的第二次誕生   170

人性照護法的四大支柱①注視　注視是愛的表現   175

不注視代表告訴對方「你不存在」   178

人性照護法的四大支柱②對話　對話不僅僅為了傳遞訊息   182

讓沉默的照護現場談話不間斷的「自我回饋」技巧   185

自我回饋的原則是同步說明自己的行動   187

人性照護法的四大支柱③觸摸　向對方表達溫柔的觸摸方式   189

觸摸身體就像觸摸大腦   193

「觸摸」的三種涵義   195

觸摸帶來自由   198

人性照護法的四大支柱④站立　站立是智力的根基   200

人在迎接死亡之日前都能站立   203

喚回人性的連結：什麼是第三次誕生   206

從原型自我到核心自我，再到自傳式自我   208

建立人際關係需要的五個步驟   215

人性照護法的目標   226

後記   230

內容簡介

如果有一天我們都需要被照顧，我們希望怎樣的照護？

    因為失能，我們被迫接受照顧，原本擁有的一樣樣失去，除了身體，還包括尊嚴、自由與愛；照顧者竭盡全力地付出，失去金錢、時間與可能的未來，卻無法感受到回饋。

    是不是能有一種照護的方式，可以打破這種廻圈，讓照護不再是一種義務，而能成為禮物？

    有尊嚴地走到人生終點，是每個人共同的期望，這個期望轉換到照護時，怎樣的照護才是最好的照護？

這是法國人性照護法創始人花費近40年在照護現場的思索與實踐。

所有面臨照顧的人，都需要讀的一本書

    伊凡．傑內斯特，人性照護法創始人，1972年，他以體育學教師的身份投入照護的世界，原本只是想協助護理人員如何在幫病人移位時不受傷，但他在照護現場看到的許多現象，卻讓他不知所措。

    本書從作者如何踏入照護的領域、近四十年在照護現場看到的許多故事及經歷，到為什麼認為人性是照護最重要的核心，和他為什麼確立以站立、觸摸、注視、對話為人性照護的四大技巧，並讓人性照護法成為被全世界採用的照護基準，一一訴說，為每個未來都可能面對照護與被照護的我們，帶來無限的省思與啟發。

靠照護技巧無法處理的困境，只能回到人性來解決

    為什麼我們會擅自認為被照顧者不知道、沒有感覺？照護者自認為是為被照顧者好的事，真的是好事嗎？如果照顧者覺得自己是在犠牲奉獻，那在照護現場會發生什麼事？

    失能並不表示這個人不再有情緒，也不需要尊嚴，但照護者經常急著解決當下的困境，忘了人之所以為人最根本的需要。只有從溝通、尊重與愛開始著手，只靠照顧技巧無法解決的困境，才能奇蹟般地得解決。

照護並不是只有給予，而沒有獲得

    每個人都希望對他人有所貢獻，即使是有重度認知障礙的人也一樣，他們也能愛，也能在尚有的自主能力的範圍內，為愛他的人貢獻。如果我們允許自己與被照護的人產生情感的連結，在依賴的關係中互相貢獻，那麼照顧者也能在辛苦的照顧中得到回饋，得到釋放。

照護需要的不是保護，而是支持

    最好的照護不是無微不至，而是支持他做他能做的事。每個人都希望擁有自主的權利，即使高齡，即使失智，這個基本需求都不會改變。如果因為對方身體的依賴，就擅自剝奪這個權利，就會在被照護者心裡留下不好的情緒記憶，身體的機能也會更加退化，照護就無法正向前進。

建立關係，讓人性照護法創造出奇蹟

    一位兩年來一次也不曾站立過的男性高齡者，在與人性照護創始人相處二十分鐘後，竟能自行起身。一位長期臥床，拒絶一切照護，只會大叫的女性高齡者，在與受過人性照護訓練的護理師接觸後，竟能敞開心門與人聊天、自行用餐，最後順利返家。

    人性照護法著眼的不是照護者，也不是被照護者，而是兩人之間的關係。關係讓雙方願意為彼此付出，就能創造照護的奇蹟。人性照護法中的注視、對話、觸摸方式，是為了建立連結而確立的技巧，即使是重度認知失能的人，也能順利與他溝通；盡可能延長站立的能力，也能讓人到人生最後都能過得有尊嚴。

這些人性照護法的觀念和手法，人人都做得到

    如果不僅是專業的照護人員，能夠所有的家人、周遭的親友都用這些觀念和方式來面對照護，照護就能不一樣。在我們一昧羨慕國外高齡者不需要依賴家人，失能的期間又很短之時，是不是更應該回過頭來思考照護是什麼，和我們能做些什麼？

【本書重點】

․人性照護法創始人給所有終將面對照護課題的人發自內心的提醒。

․照護需要價值觀來引導，照護是什麼？為什麼要這樣照護，書中提供了深刻的反思。

․深入解說人性照護法的哲學和照護技巧，從建立雙方連結著手，照護就能產生不同的面貎。

            (摘自 封面和封底)

    讀這本書之前，我先讀完《人性照護法入門》。覺得本書是把人性照護法入門的內容、圖示，解釋說明得更詳盡，且加入作者近40年在照護現場看到的許多故事及經歷。深入解說人性照護法的哲學和照護技巧，從建立雙方連結著手，照護就能產生不同的面貎。讀完本書，在各章節中，我摘錄、整理出一些心得:

第一章　人性照護法誕生的前一夜

    兩位作者受法國政府委託要規劃一個預防護理師腰痛的課程，為了「研究改善護理師腰痛問題的技巧」，他們聘請物理治療師和醫師，設計了對應醫療和照護所有領域的實作課程，總共56個小時。之後又接受醫院委託，為醫院的員工上課。半年後他們又再邀請同一批學員接受兩天的培訓，並且評估這些技巧是否適用於實際現場。學員不只在教室上課，還在第一線以患者為對象進行實作，這種教育方式已經有了人性照護法課程的雛形。即使在今日，這依舊是一種少有的教學方法。(p.22)

    他說:「這就像只靠模擬學不會開車一樣，照護技巧只靠口頭講解和教室演練也無法充分說明。實際在床邊讓學員自行體驗，他們才能有所領悟。」(p.23)

【這就是「做中學」， 從實際操作中去學習。】

    下面兩個由作者在在照護現場看到的故事及經歷，讓我覺得很震驚。

見到此景的人都驚呼「奇蹟」(p.24～27)

作者幫一位體重約90公斤的男性病人，在護理師幫他擦澡工作結束時，成功地幫這位病人身體移位，讓他坐到了輪椅上。

他描述：所有護理師看到這個景象都不自覺地驚呼：「這是奇蹟啊！」在此之前，護理師無論做任何事這位患者都毫無反應，更未曾配合。然而我們僅僅見面20分鐘，他卻能自行起身。

事實上，護理師從未要求他「請您移動一下」。就是因為沒有人這麼做過，所以他也不會配合。換句話說，護理師腰痛的原因，是獨自奮力移動一名幾乎可自行坐上輪椅的患者。護理師視為「問題」之處未必就是問題，但經過這麼久的時間，大家才發覺癥結點在這個地方。我當下的疑問是「為什麼要躺在床上擦澡？」護理師的回覆是，30多年來大家都是這麼做。「因為學校就是這樣教的啊！」

【護理師沒有要求，病人也就不知道要如何做、如何配合!學校教的，難道就不會與時俱進嗎? 我們在做陪伴、服務的時候，應該是要針對問題，隨時修正做法呀! 】

在臨終安養院中難以忘懷的情景 (p.28～31)

在安養院中臥床長達5年、10年的人不在少數；因為研究，大家知道長期仰躺除了會讓患者產生褥瘡（壓瘡），還會造成心臟的負擔。

他說：護理師每天都按在學校學習的方法處理褥瘡。當時護理學校教導的處理方法是將壞死的組織清除，而且不用麻醉，原因竟是「肉已經壞死，所以患者不會覺得痛」。而且學校還教大家「要將壞死組織清除乾淨，就算稍微見血都沒關係，因為患者不會痛」。真是令人驚恐的錯誤認知。

褥瘡要恢復必須要等肉芽組織長出，如果割到見血，會連肉芽都割除。我就曾經見過有患者由於護理師每天都割除肉芽，臀部不再有肉，甚至可以看到骨頭。這不是因為發炎，而是由於護理師滿腔熱血、認真工作導致的結果。

【真慘!現在的護理師應該不會有如此令人驚恐的錯誤認知吧。我現在幫病人洗澡時，發現有褥瘡的病人較少數，是看護和護理師都有用心在翻身照護了吧!】

發現直到臨終前都能站立的重要

    作者說:「我決定要讓長期臥床者起身，並且從1981年開始實踐我的想法。因為參與改善護理師腰痛的計劃而踏入照護的世界，經歷各種照護現場後，知道有許多人長久臥床，失去自由。我開始思考該如何為此盡一份心力。

    隔年，我和蘿塞特在研討會發表論文。論文的概念是『讓人能站著邁向生命終點，站著生，站著死』。我們想表達的是，人直到生命的最後一日，都有維持站立的可能性。」(p.37)

提倡「善待」的理念

作者說:1996年起，在我開始思考有關人性照護的理念時，我覺得最重要必須要思考的是虐待的反義詞「善待」。

即使照護者親切認真，一句話也不瞎聊地幫對方擦澡、處理褥瘡，這難道就是「善待」？我認為這是不尊重人性的對待。

    照護失智症患者時，照護者必須是實踐「善待」的專業人士。如果不是，即時照護者本人並無惡意，也會在不知不覺中否定對方的人性，且有加重傷害的風險。即使照護者重視對方、用盡全力照護，但若被照顧者感覺「自己被危害」或是「自己屬於人的部分沒有被善待」，這就不是「善待」。所謂的「善待」是必須自己有意識、必須學習，才能體會到的技巧。(p.44～45)

第二章　高齡失智者有暴力傾向？

請以自己的角度來思考。被一點也不親近的人觸摸有多不舒服。無論是失智症患者或是任何人，被人粗魯地抓住或打開雙腳，任誰都會感覺屈辱，更不用說像打掃地板般清洗自己的私處，更讓人覺得粗暴。(p.72～73)

但事實應該是，失智症患者並不是要攻擊對方，只是想保護自己。相反地，攻擊的人是照護者。(p.73)

我們只能在對方許可下觸摸他人私處，所以強行觸摸稱得上是暴力行為。我想照護界有許多人都沒有想到這一點，因為大家滿腦子想的都是要達成任務。(p.73)

將高齡失智症患者當成問題的原因，是因為照顧者深深相信「我所做的一切都是為對方好」。但事實上並不一定。被照護的人如果大叫、抗拒，那就是照護的人我問題。原因出在照護端。(p.73)

    我和羅賽特開發的技巧，不會教人從正面強行掰開患者的雙腳。而是先讓他們側臥，再彎曲膝蓋，這樣就可以自然碰觸到私密部位。這個方法也能降低患者心理的抗拒，讓患者平靜地接受清洗。但即使是我們，都必須要20年的經驗才能發現這一點。(p.74)

你的動作好像猴子

    有位動物行為專家看到作者在加拿大精神學學會發表的影片，告訴作者說他影片上的動作好像猴子的行為。他反思說:

「猴子有嚴明的階級制度，打架輸的一方會握住對方的手觸摸自己的臉。猴子的爪子相當銳利，這個舉動很危險，因為對方想攻擊自己的眼睛可說是易如反掌。勝利的一方不會這麼做，而輸的一方則藉由讓對方觸摸自己的弱點，來表明自己沒有敵意。猴子透過這樣的行為結束紛爭。(p.81)

我也不知道為何自己有這樣的舉動，但從經驗上，我就是知道讓對方觸摸我的臉，他就會平靜下來。現在多虧了學者，讓我知道這種舉動是一種順從的訊號：『我比你弱』『我沒有要攻擊你』。自此之後我定下了這一項技巧。」(p.82)

【教學相長，他確立一個好的人性照護技巧。】

第三章　當我們喪失權利時

    人性照護法的哲學中認為，每個人都有應該被尊重的價值。而且，患者也好，護理師或照服員也好，都擁有相同的價值，不會因為身處醫院或照護機構而損害這個價值。

在法國規定，如果不得不約束患者時決定權不在醫師，而在法院。但實際執行時卻是由醫院判斷決定。原本這是違法的。

我們的想法是，基於「尊重人權」，無論在醫院還是照護機構，都應該保證住在其中的人能維持和在家時相同的生活。就算住在機構裡，也不應該失去其中任何一項，更遑論有約束身體的行為。(p.86～87)

成為高齡者後，每個人都會有所失去   (p.88～92)

寫一位80歲的獨居老人進入照護機構後的狀況。飼養小狗、小酌的樂趣、與他人會面、與戀人同床共枕，他都失去了!他失去一般公民都不該失去的權利。原因只是他聽信照護機關的廣告：「入住本機構的人，都能過著和在家中一樣的生活。住在這裡，生活絕對不會有改變，也不用擔心有所失去。我們尊重自由、自主和博愛。」

也要尊重睡同一張床的自主性    (p.93～96)

    在照護的世界裡，大家也會高喊「重視尊嚴」，然而事實是，面對智力和身體都出現障礙的高齡者，我們正從這些人身上剝奪他們的權利，但人性照護法尊重與自由和自主性相關的一切權利。

    照護者必須發起某種革命，必須翻轉心態，拋去固有觀念。不理解自由和博愛的真正意義，就無法尊重人該有的權利。(p.94)

這裡有個國某家照護機構照護一百位入住者的故事:

    許多照護機構的就寢時間大約定在晚上八到九點，新成立的機構也不太會打破這個固有觀念。

    這個照護機構，晚上很安靜，看起來似乎和其他機構一樣是晚上八點就寢。但是總聽到有笑聲從圖書室傳來，原來這裡晚上有夜間烹飪課程。集合在此的成員都是不習慣早睡的人，教室開到早上五點。

    為什麼一定要讓平常凌晨三點入睡的人晚上八點就寢? 實在很沒道理。

    集合在這裡的成員幾乎都有失智症。包含失智症患者的入住者中，有20 %的人到了晚上會感到不安，這種症狀稱為黃昏症候群，隨著太陽西沉，精神會開始亢奮，不安會讓他們出現各種失智症的行為症狀。為了消除不安，有人會不停走來走去；有人反覆唱同一首歌；也有人被恐懼心裡所困無法動彈，窩在沙發裡，一動也不動。

    無法忍受不安時會討厭孤獨，更不想一個人睡覺，此時如果來到烹飪教室，就一定有人可以一起度過。問他們要來這裡做什麼? 他們可能會回答:「我也不知道。」但是，即使如此也沒關係，大家可以開心度過這段時間。隨著料理一步一步完成，有些人漸漸有了睏意。工作人員除了會帶這些人回房間，也會帶往附近的沙發，他們並不需要非得回床上睡覺不可。

    這家機構尊重人的自由和自主性。可惜這樣的機構在法國的仍屬少數。但是，你不覺得這裡所做的是很正常嗎？ (p.94～95)

    導入人性照護法的機構，不會強迫照護。如果入住者有養小狗，就讓牠和主人一起生活，入住者要和戀人同床共枕也沒關係。只要安排140公分寬的大床就好。依個人喜好，他們可以在24小時內的任何時段用餐。幾乎大部分的人都會在同一時間去餐廳用餐，但也有人到半夜才會肚子餓，晚上有工作人員會為這些出餐。患者如果要在半夜兩點淋浴，照護者也會從旁協助。這些大家或許很難相信，但是法國有家照護機構實際做到這些照護，而且夜間職員與入住者的人數比，比日本的機構還少。

尊重自主性這是照護機構透過一些方法能實現的事。因此，有必須要重新審視過去照護的想法和哲學。(p.95～96)

【法國有家照護機構實際做到這些照護！尊重個別差異，很棒】

第四章　照護者是什麼

照護者的定義

    照護者是專業工作者，是為健康有狀況的人提供以下的服務：

等級一  以恢復健康為目標

等級二  維持目前機能

等級三  無法達到上面任一項時，陪伴至臨終

    首先，第一級是「以恢復健康為目標」。例如，你被診斷罹患了肺炎，醫師開立藥物。幸運地，你的肺癌痊癒了。這裡採取的照護是以改善你的健康為目標，這就是等級一。

    其次是等級二的「維持目前機能」的照護。例如因腦梗塞右半邊麻痺，已不可能恢復到之前的狀態。但如果因為右半身麻痺而長期臥床，那麼原本健康的左半身肌力也會衰退，可能會變得無法站立。為避免這樣的情況，並保有現今尚存的功能，要進行復健等照護。

    最後等級三是「陪伴至臨終」的照護。患者的症狀一天一天加重，有可能無法恢復健康，也無法維持健康。例如，癌細胞已經轉移至全身，無法積極治療。這時候照護者要給予溫柔與關愛的陪伴照護，讓對方避免痛苦，平靜地度過最後的人生。等級三的陪伴照護不只是臨終前數個月的緩和照護，有些案例甚至陪伴了五年或十年。

    作者說:「重要的是，無論多完美的照護，如果沒有配合被照護者的等級就沒有意義。」(p.133～134)

第五章　迎向人性照護法

    作者把人性照護法的四大支柱和五大步驟表列出來，讓這個照護法更容易懂。

人性照護法的四大支柱（傳達「我重視你」所需的技巧）:

注視：以水平視線表示自己和對方關係平等。另外，透過從正面堅定注視表現真誠。透過靠近、水平視線、正面和長時間眼睛對視，表現我們的積極正向和情感。

對話：用平穩、不疾不徐和正向的言語對話。如果對方沒有回答、也未試圖回應，就同步說明自己的手部動作，利用「自我回饋」讓對話持續不中斷。

觸摸：大面積、輕柔、慢慢地觸摸，藉此表現我們的溫柔和情感。相反地用拇指像老鷹一樣抓住或指尖觸摸對方，會讓對方感受到我們的強制性或攻擊性。觸摸時，從肩膀、背部這些最不敏感的部位開始依序觸摸。而臉和手是極度敏感的部位。

站立：站力可以傳送養分至軟骨和關節，促進呼吸系統和心血管系統功能活化。另外，血液循環良好還可以預防褥瘡。站立行走是智力的根基，也是讓自己感受到人類尊嚴的手段。(p.174)

人性照護法的五個步驟（用同一種程序完成所有的照護）:

1.見面前的準備﹝傳達來訪﹞：

進行方法是敲3下門等3秒，再敲3下等3秒，如果沒有反應，敲一下後進入室內。透過敲門讓房內的人知道「有人要來見自己」讓他可以選擇是否要讓他進入。

2.照護工作的準備﹝和對方建立關係（成為朋友）﹞：

不要立刻提到要進行的照護，先傳達「我是來見你」的訊息。正面靠近、眼神交會，抓住對方視線後3秒內開始交談。只用正向語彙說話，使用「注視、對話、觸摸」的技巧。3分鐘內未獲得對方同意就先放棄照護。

3.連結知覺﹝進行讓人開心的照護﹞：

照護時，至少要同時運用「注視、對話、觸摸」中兩種以上的技巧，並且持續傳遞出認為對方很重要的訊息。一邊溫柔說話一邊抓住對方手的行為，會使訊息產生矛盾。照護時，自己發出的訊息必須有一致性。

4.讓感情更堅固﹝讓對方的記憶留下照顧時愉悅的心情﹞：

即使是認知功能下降的人，到最後都還是能保有伴隨著情感的記憶。照護結束後聊聊照護讓人愉悅的地方，或是「可以和你共度時間很愉快」等正面的語句，將照護當成美好的經驗留存在情緒記憶中。

5.約定下次見面﹝為了方便下次照護的準備﹞：

高齡失智症患者或許不會記得曾說過「要再見面」，但是溫柔對待自己的人會再次到來的喜悅和期望的心情，會留在記憶中，下次照護他們時就會用笑臉迎接。(p.225)

    最後，作者在<後記>中說:

「我有一個夢。我想用日本人和法國人彼此的優點和價值創造一個世界。

  我相信人性照護法將成為通往這個世界的道路。」(p.235)

    我也相信。很感謝許禮安醫師的讀書會讓我讀到這兩本好書，也很高興跟大家分享。

                   甜甜分享於112年7月21日