甜甜夫人的部落格

生死學第十二講重點與心得

今天上【安寧療護與生命關懷】學程~~~101年2-6月「生死學與生命關懷」課程的第十二講「安寧療護與緩和醫療（二）」。課程內容有七項。

一、病人的基本權利

1.有權索取病歷摘要。2.有權得知病情及預後。3.有權得到勞保傷殘給付。4.有權得到安寧住院保險給付。5.有權免於肉體痛苦。6.有權參與醫療決策。7.有更多權利要爭取。→例如：病人有權要求大眾視他們為活生生的人，尊重他們的生命，而不是被當作壞掉等待修理的機器，或是當成被關進監獄的犯人，必須遵守一堆醫院不合理或違反人性的規定，病人不該只被看作有「病」而變成不是「人」。

    二、許禮安的安寧佳言錄

    有20則，我寫出很棒的第一則：安寧療護最迷人的地方就在於沒有標準答案，真正的標準答案就在病人身上。

想知道其他的佳言嗎？請上Yahoo奇摩網站部落格：「許禮安的安寧療護與家醫專欄」，裡面有他從事安寧療護16年的經驗，有一、兩千篇文章，您一定會像入寶山一樣欣喜，然後把它加入「我的最愛」，隨時可暢遊寶山。

    三、安寧緩和醫療條例

中華民國八十九年五月二十三日立法院三讀通過法案

中華民國八十九年六月七日華總一義字第8900135080號令公布

中華民國九十一年十一月二十二日修正第三、七條

中華民國九十一年十二月十一日華總一義字第09100239020號令公布

中華民國一百年一月二十六日總統華總一義字第10000015621號令修正布第1、7條條文；增訂第6-1條條文；並刪除第13條條文

    老師逐條一一詳盡說明，所以「安寧緩和醫療條例」從89年的15條到100年的修正、刪除，總共有14條。第1條→「為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例。」

    四、安寧緩和醫療條例施行細則

中華民國90年4月25日衛署醫字第0900022792號令訂定發布

施行細則共有八條。第七條→「本條例第九條所定之意願書或同意書，應以正本為之。但病人轉診者，由原診治醫療機構留具影本，正本隨同病人轉診。」

    五、意願書或同意書的四種格式

    老師發下「預立選擇安寧緩和醫療意願書」和等同正本有法律效用的「心願卡」（可跟健保卡放在一起的小卡）。老師並說明：在99年8月12日之後，現在就只剩下四種表單。健康者或病人都同樣只能簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」和「醫療委任代理人委任書」這兩種；如果要撤回就要簽署「選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書」；如果病人在昏迷之前沒簽，就請家屬簽署「不施行心肺復甦術（Do Not Resuscitate）同意書」。

    六、臨終者的權利

    Barbus（1977）所發表的「臨終病人的權利與要求」條例充分表達了臨終病人的心聲可為臨終病人照護時的倫理準則或基本理念。有16點：

1.我有權要求被以活人待之，直至死亡。

2.我有權對生命擁有希望，並可適時改變此希望。

3.我有權要求能維持我生存希望者的照護，亦可視情況改變此權利。

4.我有權以自己的方式表達臨終前的感受與情緒反應。

5.我有權參與有關我的照護的決定。

6.我有權期望持續性的療護，即使療護目標由「治癒」改為「舒適」時，仍能繼續被照護。

7.我有權避免孤獨而終。

8.我有權避免疼痛之苦。

9.我有權要求誠實的回答我的疑慮。

10.我有權不被遺棄。

11.我有權接受幫助，或藉家人的協助以接受我的死亡。

12.我有權死於安詳與尊嚴。

13.我有權保有我的個別性，並不因我異於他人的決定而遭受批判。

14.我有權討論及宣揚我的宗教信仰。

15.我有權要求我生時的身體或死後的遺體均受到尊重。

16.我有權要求那些細心、有愛心及知識的專業人員的照護。

    七、急救末期病人之倫理探討

台灣「安寧療護之母」趙可式教授說：對末期病人施以急救會造成四輸。

1.病人輸：病人會受盡折磨，無法安詳往生。

2.家屬輸：家屬目睹病人受苦的瀕死過程後可能承受更久的悲傷與悔恨。

3.醫療人員輸：違反醫學倫理。（包括：自主、行善、不傷害、公平正義原則）

4.國家輸：國家社會必須因此付出無效益且大量的醫療支出。

    CPR（心肺復甦術）的目的為何？急救與維生醫療的目的是解救因急症或外傷而垂死的病人，使其在身體大部分功能未破壞的情形下，能有機會治療與復原。

在什麼情況下必須優先考慮自然死而不予CPR之病人？包括：1.高齡者自然往生。2.末期癌症病人。3.多重器官系統衰竭者，如肝衰竭、心衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭。4.其他目前醫療仍無法治癒之疾病，如愛滋病併呼吸衰竭、末期老人癡呆症、運動神經元疾病（漸凍人）等。初估以上四種，在台灣每年約有十到十二萬人。

在末期病人臨終階段施行的心肺復甦術（CPR）通常不會成功，因此許多美國醫療機構現在已經不再使用「DNR（不施行心肺復甦術）」一詞，而以「DNAR（不要嘗試施行心肺復甦術）」取代之。

社會大眾有關「不予心肺復甦術」（DNR）的錯誤觀念，導致家屬不願意簽署DNR同意書。以下說明：

1.心肺復甦術是一種只有好處的處理，對病人並無傷害。心肺復甦術通常把病人救回，並且回到原來的狀況。（錯）

【正確】心肺復甦術對病人有壞處，也會有傷害。心肺復甦術通常救不回末期病人，而且根本無法回到原來的狀況。

2.簽署不施行心肺復甦術（DNR），等於宣告病人沒救，並且表示病人將會被放棄治療，特別是在急性病房中。（錯）

【正確】堅持施行心肺復甦術，對末期病人一樣是沒救。簽署DNR，表示病人無法治病救命，但這才是真正照顧的開始。

3.簽署DNR，表示將不會對病人做任何服務，他的活動不會被重視，病人將會繼續疼痛或有其他不適將不予處理。簽署DNR表示病人願意等待死亡。（錯）

【正確】簽署DNR，是除了不做CPR之外，對病人開始做所有可以減輕痛苦以及讓病人舒適的各種照顧。簽署DNR，表示病人接受無法治病救命的事實，但病人才可能更認真、充實的活著，而不是活在虛假、不切實際的期望中。

    課程結束。老師在上課之前發一張講義，是證嚴法師的《醫療真諦》，她說了許多例子，重點就是最後一句：醫師付出真「情」，病人能感「恩」，才是醫療真諦。今天老師先播出兩個power point才進入課程主題。第一個是有許多老人和小孩子的溫馨畫，作者是戴安娜，這個作品的網址是www.eyme.org  ；第二個是「住在懸崖」，有西班牙的昆卡、龍達；義大利的馬納羅拉和希臘的一個島，這裡的建築物是蓋在懸崖上。我想住在這裡的人一定很刺激，開門見「海」！也說不定他們對這環境已司空見慣了，只是我們以我們的「危險」想法，去看他們的「安全」。

    今天老師讓我們選擇問自己認為有疑問的問題。我們問，老師答題中，我會學到一些東西或解決問題。老師總結說，可以讓我們學會「自主思考判斷的能力」。感恩老師的傳道、授業、解惑也！

甜甜寫於101年5月2日