甜甜夫人的部落格

102年全新的「安寧緩和醫療條例」

    今天上安寧緩和療護第三講，全新的「安寧緩和醫療條例」說明。

    安寧緩和醫療條例認可已經罹患無法治癒之末期疾病的病人，經兩位醫師確定其診斷後，可以立意願書，選擇「自然死」，拒絕施行心肺復甦術等急救，以較有尊嚴的方式自然離開人世，免受拖延時日痛苦。(以上就是安寧緩和醫療條例的重點)

    在老師逐一要說明「安寧緩和醫療條例」之前，我們先做「末期病人予以救治之討論」，有「醫師法」、「醫療法」、「急救末期病人之倫理探討」等。

※醫師法:

    醫師法(修正日期:2009年5月13日)第21條「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延」。說明如下:

1.所指「危急之病人」並不完全等於「末期病人」。因為根據「安寧緩和醫療條例」第三條之二「末期病人:指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」。如果診斷知道死亡已不可避免者，應該就不能算是危急而需要急救的病人了。

2.醫師「應即依其專業能力予以救治或採取必要措施」指的是:醫師的專業能力足以救治才需「予以救治」，否則只要「採取必要措施」即可(法律條文的「或」就是二選一)。根據安寧緩和醫療條例第三條之二，醫師既然已經「診斷認為不可治癒」，就是承認醫師的專業能力不足以救治，此時若仍堅持「予以救治」，應屬違反邏輯而自相矛盾或甚至違法。

3.此處所指的「採取必要措施」，應該就是安寧緩和醫療條例第三條之一「安寧緩和醫療:指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質」。也就是疼痛控制與症狀控制。

※醫療法:

    醫療法(修正日期:2009年5月20日)第60條「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延」。說明如下:

1.此處之「危急病人」仍然未加以定義，所謂「應先予適當之急救」也未加以定義。而根據安寧緩和醫療條例第三條之三「心肺復甦術:指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為」。依此看來，「適當之急救」語意不清，而且「法無明文規定者不罰」。

2.根據安寧緩和醫療條例第一條「為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例」。因此，如果病人屬於「末期病人」，看來是必須優先遵照安寧緩和醫療條例之規定。

3.醫院、診所依其人員及設備能力足以救治才須「予以救治」，否則只要「採取必要措施」即可。

※急救末期病人之倫理探討:台灣「安寧療護之母」趙可式教授說：對末期病人施以急救會造成四輸。

1.病人輸：病人會受盡折磨，無法安詳往生。

2.家屬輸：家屬目睹病人受苦的瀕死過程後可能承受更久的悲傷與悔恨。

3.醫療人員輸：違反醫學倫理。（包括：自主、行善、不傷害、公平正義原則）

4.國家輸：國家社會必須因此付出無效益且大量的醫療支出。

    因為末期病人的死亡是:短期內無法避免、一種可預期的未來。

    根據美國醫學會(AMA)的醫師倫理守則:醫師絕不能殺人；‚醫師沒有責任要在任何情形之下，維持所有病人的生命。所以下列三條件共存下可停止治療:病人及或家屬同意；‚有明顯的醫學證據顯示病人的死亡已臨近；ƒ病人的瀕死期被特別的醫療方法拖延著。如果我們的醫療是忽視病人的自主權、延長或增加病人的痛苦，那就違反了醫療倫理的行善原則與不傷害原則。

    安寧緩和醫療條例的條文總共只有15條(實際條文僅剩14條，因為第十三條已全文刪除)，「安寧緩和醫療條例施行細則」更少到只有八條，兩者的條文雖少，可是都非常重要。(老師說其實「安寧緩和醫療條例」應該叫做「末期病人保障條例」。今天三節課，老師為我們把新修正好的條例，逐條解說，非常詳盡。就說大家要來聽課嘛!才會「一回生，兩回熟」；老師已經把這條例，了解得滾瓜爛熟了。)

    102年1月9日修正公布新的「安寧緩和醫療條例」:

第一條 為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例。

第二條 本條例所稱主管機關:在中央為行政院衛生福利部；在直轄市為直轄市政府；在縣(市)為縣(市)政府。

第三條 本條例專用名詞定義如下:

一、安寧緩和醫療:指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質。

二、末期病人:指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。

三、心肺復甦術:指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。

四、維生醫療:指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。

五、維生醫療抉擇:指末期病人對心肺復甦術或維生醫療施行之選擇。

六、意願人:指立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇之人。

第四條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。

前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署:

一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。

二、意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療抉擇之意願及其內容。

三、立意願書之日期。

意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人。

第五條 二十歲以上具完全行為能力之人，得預立第四條之意願書。

前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽屬。

第六條 意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其意願之意思表示。

第六條之一 經第四條第一項或第五條之意願人或其醫療委任代理人於意願書表示同意，中央主管機關應將其意願註記於全民健康保險憑證(以下簡稱健保卡)，該意願註記之效力與意願書正本相同。但意願人或其醫療委任代理人依前條規定撤回意願時，應通報中央主管機關廢止該註記。

前項簽署之意願書，應由醫療機構、衛生機關或受中央主觀機關委託之法人以掃描電子檔存記於中央主管機關之資料庫後，始得於健保卡註記。經註記於健保卡之意願，與意願人臨床醫療過程中書面明示之意思表示不一致時，以意願人明示之意思表示為準。

第七條 不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定:

一、應由二位醫師診斷確為末期病人。

二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。

前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格。

末期病人無法簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫屬代替之。同意書或醫屬均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。

前項最近親屬之範圍如下:

一、配偶。二、成年子女、孫子女。三、父母。四、兄弟姊妹。五、祖父母。六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。

末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。

第八條 醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有明確意思表示預知病情及各種醫療選項時，應予告知。

第九條 醫師應將第四條至前條規定之事項，詳細記載於病歷；意願書或同意書並應連同病歷保存。

第十條 醫師違反第七條規定者，處新台幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。

第十一條 醫師違反第九條規定者，處新台幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。

第十二條 本條例所定之罰緩、停業及廢止執業執照，由直轄市、縣(市)主管機關處罰之。

第十三條 (刪除)

第十四條 本條例施行細則，由中央主管機關定之。

第十五條 本條例自公布日施行。

    這十五條條例，以第七條最重要；其中最近親屬的第七、一親等直系姻親，是指公婆與媳婦之關係。

    安寧緩和醫療條例施行細則，總共八條，如下:

第一條 本細則依安寧緩和醫療條例(以下簡稱本條例)第十四條規定訂定之。

第二條 經診斷為本條例第三條第二款之末期病人者，醫師應於其病歷記載下列事項:

    一、治療過程。

    二、與該疾病相關之診斷。

    三、診斷當時之病況、生命徵象及不可治癒之理由。

第三條 本條例第七條第一項第一款所稱之二位醫師，不以在同一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限。

第四條 本條例第七條第二項所稱相關專科醫師，指與診斷末期病人所罹患嚴重傷病相關專業領域範圍之專科醫師。

第五條 本條例第七條第五項所稱得以一人行之，於同條第四項所定同一款之最近親屬有二人以上時，指其中一人依同條第三項規定出具同意書者，及為同意不施行心肺復甦術。

第六條 本條例第八條所稱家屬，指醫療機構實施安寧緩和醫療時，在場之家屬。

第七條 本條例第九條所定之意願書或同意書，應以正本為之。但病人轉診者，由原診治醫療機構留具影本，正本隨同病人轉診。

第八條 本細則自發布日施行。

甜甜完成於102年9月11日上課後