甜甜夫人的部落格

           生前契約與預立遺囑

    照顧者的身心靈成長課程進入第十講，主題是「生前契約與預立遺囑」。講義有兩大部分:一是安寧緩和醫療條例，二是預立遺囑。

    「安寧緩和醫療條例」的內容有:<自然死亡法案在美國的發展>、<安寧緩和醫療條例>、<安寧緩和醫療條例施行細則>、<意願書與同意書等的五種格式>、<有關「不予心肺復甦術」(DNR)的錯誤觀念>。這些內容老師以前都講過，他只說明安寧緩和醫療條例的第一條和第八條；第八條很重要→「醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有明確表示欲知病情及各種醫療選項時，應予告知。」(這是有關醫師告知之義務)

    一上課，老師先讓我們看「1945年投降前的日本戰場」，看到第一、二顆原子彈在日本長崎、廣島爆炸的照片，戰爭真是無情也可怕；領導人要有相當的智慧，不能把人民推向殘酷的火坑。再來看一個投影片「人生真的好短」，是啊，所以朋友要多多碰頭，好好生活呀!

    老師先上生前契約和預立遺囑(講義還有器官捐贈篇)，然後再講授安寧緩和醫療條例，這其中有安插適當的影片和笑話。

        生前契約與遺囑(許禮安整理)

什麼是「生前契約」?

    在生前為自己的身後事做好妥當的安排，並與殯葬業者配合，雙方所訂定的，即為「生前契約」。主要內容:葬禮的種種事宜/事前的諮詢/儀式的安排/各項所需物品的準備/後事的後續關懷。

為什麼要訂定生前契約?

投資理財的經濟考量:為人父母者部會造成子女的經濟負擔。為人子女者能善盡孝道，不須煩惱經濟的匱乏。

圓滿人生:正面積極地迎接人生必然的歷程。避免親人在傷心之餘還要面對葬禮種種繁瑣的事宜。幫助親人留下一個平靜的回憶，有助早日走出悲傷。為自己的人生劃下完美的句點。

人生最後企劃案

1.追逐日光:美國KPMG跨國企業總裁兼執行長→尤金˙歐凱利 (Eugene O' Kelly)，得知罹患腦癌，生命僅剩數月，決定把大多數時間用來陪伴最親愛的家人。以及解開人際關係，和親朋好友道別。他分別與他們共進晚餐、打高爾夫球、一起觀看比賽、聊往事等， 用不同方式向他們告別。

2.資深廣告人孫大偉在動完心肌梗塞手術後寫好遺囑，兩年後決定用騎單車環島一圈完成未竟之志。環島回來後，他發現積壓多年的鄉愁正逐漸淡去，連作夢都很少夢到過去，彷彿了結一項多年心願，不再有遺憾。

3.曹又方，在生前為自己辦告別式。這是對死後告別式的反思，她認為，在生前舉辦告別式，可以體驗眾人齊聚送別的感覺。

(我已經有簽生前契約了，也預立遺囑，我告訴孩子們，爸爸的告別式也就是我的告別式參考。)

       為什麼要預立遺囑?

    人生最重要的企劃案，不是重症病人或老年人的專利，像定期做健康檢查，平時多留心，面臨生死關卡才不會有「不知從何說起」的無助與無奈，想說的話及時表達，把想做的事及早安排，才不會措手不及，預立遺囑可隨時變更或撤回，前後遺囑若有抵觸時，以後遺囑為主。

預立遺囑的意義:

    遺囑人在生前就自己的死後遺體如何處理? 葬儀如何舉辦? 乃至遺產如何分配…等問題所為的囑咐。

預立遺囑的新時代觀念:

    人生短促，生命無常，一個人在什麼時候會突然死亡，不是我們所能預料得到，因此預立遺囑在現代的社會，顯得格外重要。預立遺囑是每一個人在生涯規畫中，必須規劃的「死亡計畫」，讓自己在死亡後，能在後人的協助下，完成未了的心願，這個心願，包括遺體的處理、葬儀的舉行、器官或遺體的捐贈、安葬的處所、財產的分配……等；有了遺囑的預立，可以促使預立遺囑人高枕無憂，心無罣礙，安身立命，勇敢面對未來的生死，不哀傷、不怨恨，安詳的結束自己的一生。

財產分配的規定:

應繼分:身故者之配偶與子女有均分財產的權力，這是應繼分。(民法一一四四條)

特留分:如果身故者有兩個孩子，而他想給小兒子多一點財產，其他的繼承人不可以少過三分之一的一半，也就是六分之一，小兒子最多可以拿到六分之四，違反此原則，則這張遺囑無效。(民法一二二三及一一八七條)

        遺囑的種類

    (《跟親愛的說再見》天下雜誌2008年5月出版)

根據中華民國法律，只要年滿16歲並且未被法院宣告禁治產者，都可以預立「遺囑」(Will)和「生預囑」(Living Will)。遺囑原則上只有在去世之後才生效，譬如財產分配必須等到當事人死亡後才能執行，但醫療方式、財產管理、未成年子女的監護，在立遺囑人失去意識能力時，仍具法律效力。

「生預囑」是立囑人活著的時候就已開始生效，其中包括將來為自己「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「預立不施行心肺復甦術意願書」及「預立醫療委任代理人委任書」，一旦自己罹患末期疾病，這些意願皆受到法律保障並可立即執行。

遺囑共分自書遺囑、公證遺囑、密封遺囑、代筆遺囑、口授遺囑5種。

1.自書遺囑: 必須要立遺囑人親自書寫全文，不可用打字或影印。詳細註明年、月、日，並需親自簽名，不得以蓋章或按指印代替，否則視為無效。若有增減、塗改，應註明增減塗改之處所及字數，另行簽名，才算有效。

2.公證遺囑: 必須有2人以上見證人，在公證人前口述遺囑旨意，並由公證人筆記、宣讀、講解，經遺囑人認可，最後再由公證人、見證人及遺囑人共同簽名。若是在無公證人之地，得由法院書記官行之。

3.密封遺囑: 遺囑人於遺囑上簽名後，將其密封，於密封縫處簽名，需指定2人以上見證人，向公證人陳述其為自己之遺囑，公證人於封面註明遺囑提出之年月日，與遺囑人及見證人公同簽名。密封遺囑必須在親屬會議或法院處才能打開，若有密封不全，則視為無效。

4.代筆遺囑: 由遺囑人指定3人以上之見證人，並口述遺囑旨意，由見證人中之一人筆記、宣讀、講解，經遺囑人認可，由見證人全體及遺囑人共同簽名，註名年月日及代筆人之姓名。

5.口授遺囑: 由遺囑人指定2人以上之見證人，並口述遺囑旨意，由見證人中之一人將該遺囑旨意據實做成筆記，並註名年月日，與其他見證人共同簽名。或者，由見證人全體口述遺囑與見證人姓名，全部予以錄音，將錄音帶當場密封，註名年月日，再由見證人全體在密封處共同簽名。

「預立遺囑」可隨時變更或撤回，前後遺囑若有牴觸時，以後遺囑為主；遺囑人之行為與遺囑有牴觸時，其牴觸部分視為撤回；遺囑人故意破毀、塗銷或在遺囑上記明廢棄之意，遺囑視為撤回。

    老師還說明，「預立遺囑」的原則:

1.要現在預立。 2.要慎重其事。 3.要言簡意賅。 4.要字跡清楚。 5.要表明心願。6.要簽名作證。

自筆遺囑得由自筆人簽名，並註明年月日之外，凡代筆遺囑、口授遺囑、密封遺囑與公證遺囑等，均須有二人以上之見證人，簽名作證，才具法律上之效力。

此外，書寫遺囑注意事項:

自書遺囑中不能有錯字，最好親筆寫，如有錯字要在錯字上簽名，遺囑中簽名比蓋章重要；而且自書遺囑中不能違反「特留分」的規定，以免遺囑無效。在遺囑的最後，最好加上這段話---「本遺囑非為自殺所用」，因為在人壽保險中，投保兩年內自殺是不理賠的，而國人立遺囑的習性不多，因此立下遺囑後常被人誤認為自殺所用。

臨終者的權利

    臨終患者有較一般患者更易受傷害(vulnerable)的特性；在臨床上，其需求常被照護者不經意地忽略掉，而其應有的權利也常遭剝奪，故照護臨終患者應有特別的倫理考量。Wilkinson(1966)強調臨終患者的特性有:

1.無法痊癒；

2.多為脆弱或虛弱者，或可能已處於神智不清的狀況；即此時極易受外界的影響，而無法做出正確的反應；

3.由於正邁向死亡之途而處於恐懼或焦慮的狀態，致很難對照護者表達其需求與意圖，如希望以同理心待之，或情緒及心靈上的支持需求等；

4.當死亡不是突然的，而是一個漸進的過程時，在照護上即可能遭遇許多倫理上的問題與考量。

而家屬在安寧或緩和照護領域中所扮演的角色常不亞於病患，不僅提供病患所需的支持，亦可協助醫護人員維護病患的權利與要求。

    Barbus（1977）所發表的「臨終病人的權利與要求」條例，充分表達了臨終病人的心聲，可為臨終病人照護時的倫理準則或基本理念。其內容如下：

1.我有權要求被以活人待之，直至死亡。

2.我有權對生命擁有希望，並可適時改變此希望。

3.我有權要求能維持我生存希望者的照護，亦可視情況改變此權利。

4.我有權以自己的方式表達臨終前的感受與情緒反應。

5.我有權參與有關我的照護的決定。

6.我有權期望持續性的療護，即使療護目標由「治癒」改為「舒適」時，仍能繼續被照護。

7.我有權避免孤獨而終。

8.我有權避免疼痛之苦。

9.我有權要求誠實的回答我的疑慮。

10.我有權不被遺棄。

11.我有權接受幫助，或藉家人的協助以接受我的死亡。

12.我有權死於安詳與尊嚴。

13.我有權保有我的個別性，並不因我異於他人的決定而遭受批判。

14.我有權討論及宣揚我的宗教信仰。

15.我有權要求我生時的身體或死後的遺體均受到尊重。

16.我有權要求那些細心、有愛心及知識的專業人員的照護。

        器官捐贈

器官捐贈的意義

1.屍體器官捐贈: 腦死患者，把自己身上良好的器官或組織，以無償的方式，捐贈給器官衰竭急需器官移植的患者，讓他們能夠延續生命，改善未來的生活品質，並且能繼續貢獻社會。這是一種大愛的情操，更是尊重生命的行為表現。

2.活體器官捐贈:健康的成年人，願意在不影響自身的健康及生理功能的原則下，捐出自己的一部分器官或組織，提供親屬或配偶作為器官移植。

那些器官、組織可以移植?

1.組織捐贈: 人體可供移植的組織包括骨骼、眼角膜、皮膚、小腸、心瓣膜、血管、氣管、軟骨組織、肌腱、骨髓等。

2.器官捐贈: 目前國內移植成功的器官有心臟、肺臟、腎臟、肝臟、胰臟等器官。

器官捐贈有年齡的限制

年齡的下限:活體捐贈以成年人為原則，屍體捐贈則沒有絕對的年齡下限，視捐贈器官及組織之可用性而定。

年齡的上限:心65歲，肺65歲，胰65歲，肝70歲，腎70歲，眼角膜80歲。

        腦死是什麼?

臨床所謂的「腦死」即是生命結束，視同死亡。是指生命中樞---腦幹壞死，導致呼吸完全停止及器官逐漸敗壞。

由於近幾十年醫療科技的進步，腦死病人可以藉由呼吸器及藥物來暫時維持人體的呼吸和心跳、血壓等生理功能，但仍然難以超過兩星期。一旦除去呼吸器，腦死病人無法自行呼吸，心跳亦隨之停止。

判定腦死之步驟

    什麼人可以判定患者腦死?由行政院衛生署認可之腦死判定相關研習證明之神經內科、神經外科、內科、外科、急診醫學科、或麻醉科專科醫師、小兒科專科醫師。幾個醫師判定才算?上述醫師二名和病人之原診治醫師共同參與。但五歲至十五歲之對象得由小兒科神經科醫師判定。

        器官捐贈Q & A

Q:想要成為器官捐贈者，我該如何表達我的意願?

A:可以簽署器官捐贈同意卡，並隨身攜帶。平時請與家人、同事、朋友表達你的意願或討論你的想法。

Q:如果簽了器官捐贈同意卡，就一定能捐嗎?

A:一般來說，僅在腦死的狀況下，才得施行器官捐贈。現行法律，除了捐贈者本身的意願外，也要取得兩位捐贈者家屬的同意書，才能捐贈器官。

Q:如果簽了器官捐贈卡，當被送到醫院時，是否會影響到照顧的醫療品質?

A:器官捐贈是要等到所有救命措施都失敗，醫療人員與病患家屬才開始討論死亡時，器官捐贈的問題。所以，不影響到應有的醫療照顧品質。而移植小組一直等到家屬同意並簽署器官捐贈同意書後，才會被通知。救人是所有醫護人員的責任，他們會竭盡所能來挽救病患的生命，不會因病人或家屬做器官捐贈的決定而有所疏忽。

Q:器官捐贈後，遺體外觀是否會受影響，喪葬事宜能否如常進行?

A:器官捐贈時是採用嚴謹的外科手術標準，如同你在醫院接受任何的外科手術，手術後醫師會仔細縫合並且維護外觀。因此，喪葬事宜必能如常進行。

Q:可以自己決定要捐出幾個器官嗎?

A:當然可以指定自己想捐出的器官種類，醫院會尊重每一個人的意願。

Q:受贈者如何向器官捐贈者家屬表達感謝?

A:可以用不具名的方式，以感謝卡或慰問信，透過移植醫院社工師轉交給捐贈者家屬。為保障個人隱私，及免除不必要的困擾之故，捐贈者家屬及受贈者是不得相見的。

Q:是否可以指定捐贈給某位特定人士?

A:器官捐贈是大愛的延續，每一個生命都是可貴的。捐贈是需要進行組織抗原基因(HLA)及血清，配對的檢查…等，找出最適合接受移植者，才不會形成不必要的浪費，交由專業的醫護人員來處理，將會有最好的安排。

Q:植物人可以捐贈器官嗎?

A:不可以。植物人是因腦部病變或其他系統的疾病合併腦病變，導致大腦功能喪失。此類病人沒有思考、記憶、認知、行為或語言能力，但可以有臉部動作，且腦幹功能正常，可維持自發性呼吸、心跳，並非腦死，所以不能捐贈器官。

Q:器官捐贈與大體捐贈有何不同?

A:器官捐贈---僅將功能完整器官摘取，移植給血型及組織配對相符之器官衰竭病患。大體捐贈---是提供遺體給醫學院、醫學大學之學生解剖教學，或病理解剖研究之用；但器官捐贈之後，仍可提供遺體病理解剖研究之用。

Q:如何面對並處理《等待奇蹟》和《遺愛人間》的掙扎?

A:有時我們必須接受一些不能改變的事實。當專業醫師宣佈腦死時，就已經沒有希望了，必須接受並面對家人死亡的事實。從希望到失望，會造成很大的情緒傷害，接受事實反而有助於療傷過程，允許情緒與傷痛早日恢復。當心愛的家人以另外一種形式，活在人世間，是一種很大的安慰與鼓舞。

(我第一次看到器官捐贈的事宜，一字一字地敲，一句一句地咀嚼，尤其在「問」與「答」中，才更知道什麼叫「遺愛人間」! 最後一道問題的答:「當心愛的家人以另外一種形式，活在人世間，是一種很大的安慰與鼓舞。」讓我想對器捐者和家屬的偉大，致以最高敬意。)

    老師在講安寧緩和醫療條例時，這些內容以前都講過，他只說明安寧緩和醫療條例的第一條和第八條。但是我想把老師說明的<有關「不予心肺復甦術」(DNR)的錯誤觀念>，再抄一遍給大家看，加深大家的正確觀念→→→

社會大眾有關「不予心肺復甦術」（DNR）的錯誤觀念，導致家屬不願意簽署DNR同意書。以下說明：

1.心肺復甦術是一種只有好處的處理，對病人並無傷害。心肺復甦術通常把病人救回，並且回到原來的狀況。（錯）

【正確】心肺復甦術對病人有壞處，也會有傷害。心肺復甦術通常救不回末期病人，而且根本無法回到原來的狀況。

2.簽署不施行心肺復甦術（DNR），等於宣告病人沒救，並且表示病人將會被放棄治療，特別是在急性病房中。（錯）

【正確】堅持施行心肺復甦術，對末期病人一樣是沒救。簽署DNR，表示病人無法治病救命，但這才是真正照顧的開始。

3.簽署DNR，表示將不會對病人做任何服務，他的活動不會被重視，病人將會繼續疼痛或有其他不適將不予處理。簽署DNR表示病人願意等待死亡。（錯）

【正確】簽署DNR，是除了不做CPR之外，對病人開始做所有可以減輕痛苦以及讓病人舒適的各種照顧。簽署DNR，表示病人接受無法治病救命的事實，但病人才可能更認真、充實的活著，而不是活在虛假、不切實際的期望中。

    上課時穿插的影片有「外國公車專用道」、有一篇「如何當個好病人」(商業周刊1067期「百大良醫」)，有許多用藥的問題，接受治療或住院後該問的11個問題，同時也讓我知道「破傷風針的藥效可持續十年」。老師還讓我們看 You Tube的「飛閱高雄」和「人生不是馬拉松」；最後看的「航空笑話全集」有15 個，其中有好幾個是有關「登機門」的笑話，還有「機長說:對不起!我上錯飛機了。」、「換敢開的機長上來!」…雖是笑話，如果遇上就「生死一瞬間」了。此時，你會想到遺囑寫好了沒嗎? 我，已準備好了。

    甜甜 完成於103年5月14日上課後