甜甜夫人的部落格

現代幸福之道---生命與科技倫理

    生命教育第六講，主題是「現代幸福之道---生命與科技倫理」。上課時來了一群由他們老師帶來聽課大學生，禮安醫師有另外準備一份補充講義---生命教育「安寧療護與倫理」給大家。

    這一講的講義內容是:普通高級中學選修科目「生命與科技倫理」課程綱要。資料來源是教育部生命教育網站。老師說他不打算跟我們上講義的內容，但是有提及講義第73頁的「三、探索墮胎之倫理問題」和第74頁的「四、探索與安樂死、安寧療護相關之倫理議題」。

    老師的補充講義，重點如下:

      安寧療護的倫理議題

倫理學與醫學倫理

    倫理學的定義是:有系統的研究構成人類每日接觸與行為的自主活動。可分為兩種:描述倫理學與規範倫理學。其基本原則是慈悲，有四種表現:行善、公平處理、仁慈、寬恕。其建立基礎在不同的民族和宗教(基督教、猶太教、回教、佛教等)則有差異。

醫學倫理的歷史起自「希波克拉提斯誓言」，其後有裴西佛的「醫學倫理學」，之後更有「日內瓦宣言」，其原則包括:信賴與尊重，對所有人行善，對生命負責，對人尊敬，公平提供服務，以及醫師的個人完整性等。

醫療決定與倫理決定

    醫療決定是指單純的醫療處理，例如細菌感染需使用抗生素，意外傷害需緊急處理等。但是只要一牽涉到倫理決定，就很難有標準答案，例如墮胎、植物人、器官移植等問題。在癌症末期病人，任何一種醫療問題都會牽涉到倫理考量，該不該治療是醫療決定，但是要不要治療就是倫理決定了。

    倫理決定必須考慮以下原則:

1.必須顧到病人自己的意願，也就是要尊重其醫療決定上的自主權。

2.必須顧到病人本身的利益。

3.必須顧到病人親屬意願。

4.必須顧到國家現行法律。

5.必須顧到醫者自身的尊嚴。

安寧療護的倫理議題

    安寧療護的特性包括:

1.疾病無法治癒，只能針對症狀做緩和治療，而非治癒性治療。

2.病人日漸衰弱，可能昏迷，對外界事物反應差。

3.死亡過程中病人有恐懼、焦慮等反應，會影響其行為，須給情緒、靈性支持。

4.死亡過程為漸進的，而非突發的，處理上有特殊倫理議題。

(一)照顧與舒適:1.建立良好醫病關係。2.目標從治癒轉移為照顧。3.症狀控制。

(二)同意與溝通:

1.同意:同意書(含手術、麻醉等)需先告知病人同意後生效，病人可有不同態度。

2.研究:病人及虛弱且易受建議，而同意接受不完全瞭解的研究計畫。所以除了確定病人完全瞭解之外，還須讓家屬了解並同意。

3.誠信:誠信告知需與其他專業人員分擔。

4.告知:告知病人或家屬?病人該如何被告知及誰去告知 ?病人應被告知他需要及想要知道的!家屬應被告知，但應在告知病人之後。

(三)生命與死亡

1.延長生命:

(1)急性治療照顧:感染(如肺炎)是「老人的朋友」，腦水腫導致昏迷，瀕死嘎嘎之音(death rattle)等現象是否必須處理是見仁見智，部治療有時是為了減少親友的痛苦。

(2)手術解除症狀:食道、胃或大腸癌之病人是否需要做胃、迴腸或大腸造口手術是值得商榷的，其他解除症狀的手術也是如此。

(3)人工維生技術:全靜脈營養、呼吸器等是否必要?問題是:病人已死是否需強加急救?病人將死是否可予以拔除?此時若有生前預囑(living will)或預立醫療代理人就可減少困擾。

(4)心肺復甦術(CPR or DNR):??? 做與不做，不等於救或不救。

2.終止生命:安樂死(euthanasia=mercy-killing)

(1)安樂死種類可分積極與消極，在此不詳加討論。(安寧療護強調安樂活而非安樂死，可做的第一件事是預防發生會讓病人希望安樂死的情況。)

(2)安樂死爭論:需兼顧同理心與死亡權，此為社會過程且需考量經濟需求。

(3)安樂死涉及哲學、醫學、法律等專業領域。

(4)不可安樂死的理由:不合理需求、不合倫理、法律困境、實際困難等等。

(四)需求與資源:

1.健康照顧費用少。2.健康照顧提供。3.資源聯盟:需有共同倫理原則，評估需求決定優先順序，合理分配資源。

          從安寧療護倫理談「病醫關係」

前言:透過安寧療護反思「病醫關係」

    「病醫關係」是病人與醫生的人際互動關係，就是所謂的「醫病關係」。站在安寧療護「以病人為中心」的立場，既然醫生是因為有病人而存在，醫院是為了病人而設立，我們改稱為「病醫關係」，來提醒所有醫生:病人才是醫生存在的理由，並且藉此突顯其因果關係及互動方式。

自主原則之一:是病人自主，不是醫生做主

自主原則之二:是病人自主，不是家屬做主

行善與不傷害原則之一:行善造成的風險與受害

行善與不傷害原則之二:心態、行為與個人身心

病人必須遵從醫囑或醫生應該遵從病囑?

【註】收錄於「我還活著---在心蓮病房的故事3」海鴿，92年4月

          從心蓮經驗談病醫關係

【註】收錄於「我還活著---在心蓮病房的故事3」海鴿，92年4月

        違反倫理原則:臨床常見的話語、心態和討論

違反自主原則

1.「他的痛苦我感同身受，所以我可以做主!」

可是明明是病人在痛苦，檢查與治療都施行在病人身上，怎麼可以任由他人在做主?

2.「他會無法承受，所以我們打算隱瞞他!」

首先因為病情在病人身上，所以沒人可以完全隱瞞病情。萬一真的可以隱瞞，那病人不就死得不明不白，連自己怎麼死的都不知道?

違反行善原則

1.「我所做的都是為他好!我勉強他讓他痛苦都是為他好!」

有時候「愛之適足以害之」，表面上愛他反而會害了他。其實有另一種可能是:行善當中更要減少病人的痛苦。

2.「既然病人無法治癒，那我不能也不必再做什麼了!」

這是消極的、眼睜睜的看著病人受苦，因為不作為而增加病人的痛苦，有違醫護人員的職責。

違反不傷害原則

1.「堅持病人必須知道病情，以面對自己的死亡!」

堅持告知與堅持隱瞞可能都錯!隱瞞會違反病人的自主權，堅持告知則破壞病人的希望。應該先問病人是否想知道病情，等待病人做好準備。

2.「既然痛就打止痛針，讓病人一直睡覺比較不會痛苦!」

有時候病人會說「我痛代表我存在!」疼痛有時具有特殊意義。當病人還不需要止痛時，不能強迫病人接受疼痛控制。

違反公平原則

1.「你們安寧病房的病人最幸福!」

心態上不正確，誰沒事願意去住安寧病房?要不然你來住啊。如果覺得安寧病房最符合人性化的照顧需求，那麼各大醫院所有的病房都應該如此設計。

2.「我們也有權利住加護病房，延長親人的生命!」

排擠效應會傷及無辜。如果無法治癒的病人都長住加護病房，就可能導致可以解救的病人住不進去而冤枉死去。

          附錄一、病人的基本權利

1.有權索取病歷摘要。 2.有權得知病情及預後。 3.有權得到勞保傷殘給付。

4.有權得到安寧住院保險給付。 5.有權免於肉體痛苦。 6.有權參與醫療決策。

7.有更多權利要爭取。

【註】收錄於「醫院的大小事---許禮安醫師手記」海鴿，94年12月

          附錄二、許禮安的安寧佳言錄

    有20條，我擇錄一些:

1.安寧療護最迷人的地方就在於沒有標準答案，真正的標準答案就在病人身上。

2.安寧療護強調尊重病人的獨特性與個別差異!

 如果我們現在強迫病人遵照我們的標準，將來我們就只好認命的遵從別人的標準!

3.安寧療護工作主要是在進行醫療體系的人性化改革，

   目標是以病人為中心，滿足病人所想要的生活方式的服務模式。

4.安寧療護的工作是要:

   讓悲慘的癌症地獄烈火，轉化為短暫但卻永恆美麗的紅蓮；

   讓痛苦的命運可以浴火重生為罕見的火鳳凰。

5.死亡是大自然送給生命的禮物。因為有死亡，生命才顯出意義!

6.生命應當要雪中送炭，而不是去錦上添花!

   要長住地獄且莊嚴地獄，而不是留戀天堂或污染天堂!

【註】收錄於「醫院的大小事---許禮安醫師手記」海鴿，94年12月

          附錄三、有人說我太寵臨終病人

…… ……

    請大家設身處地的想一想:如果躺在病床上的是我的阿嬤或是我自己? 難道一定要等到你的家人或你自己臨終的時候，你才會知道:不是我太寵病人，而是其他人都對臨終病人太殘忍!

(是啊!這篇文章我讀過多次；回想先夫罹癌歷經五次手術，多想讓醫生能記得我們，總希望能得到醫生多一份的關懷(最好是寵愛)，這是人之常情(老師常說這是基本人性)。醫師寵病人、對病人好，我相信病人的痛和苦會快好起來，而且心存感激，永遠感恩。)

    再來是老師許禮安醫師的簡歷和他的著作。想看老師更多的資訊，請看:

部落格:隨意窩Xuite日誌「許禮安的安寧療護與家醫專欄」

      http://blog.xuite.net/an0955784748/twblog

臉書「許禮安」https://www.facebook.com/profile.php?id=100001088998048

想跟老師聯絡， 如下:

許禮安手機(安寧諮詢專線，24小時開機): 0955-784-748

許禮安e-mail: an0955784748@yahoo.com.tw

    好，今天的課，重點就在安寧療護，因為有許多「醫護新生」來聽講。所以除了補充講義外，我又聽到:

1.全世界安寧界的祖師奶奶西西里˙桑德絲醫師說的話：「你是重要的，因為你是你。即使活到最後一刻，你仍然是那麼重要！我們會盡一切努力，幫助你安然逝去。但也會盡一切努力，讓你活到最後一刻。」這是安寧療護的精神所在。

2.倫理→人倫義理，是人和人之間相處的道理。

3.長期照護與安寧療護: 台灣65歲以上老人占總人口的比例，已經在2010年超過10%，2017年將超過14%，預測在2025年達到20%以上。台灣的醫療照護體系已經面臨兩大趨勢與難題：長期照護與安寧療護。因為人口快速老化，長期照護的需求與長期照護保險已經成為無法逃避的議題，而老年人口與慢性疾病的末端，正好就是「不可治癒末期病人」，也就是安寧療護服務的對象。我們顯然可以預測：長期照護與安寧療護服務即將在可見的未來合流，安寧療護服務即將全面進入長期照護機構。

4.墮胎的問題

老師問:如果你知道有一個女人懷孕了，她已經生了八個小孩，其中有三個耳朵聾、兩個眼睛瞎、一個智能不足，而這女人自己又有梅毒，請問，你會建議她墮胎嗎？會建議她墮胎的，請舉手。 (我當然舉手了!我知道答案，但我還是忠於自己。)

老師又說了:「建議那位婦女墮胎的，是殺了貝多芬，因為那位婦女是貝多芬的母親。」大家吃驚地張大了嘴巴。

問題二：現在要選舉一名領袖。下面是關於這三位候選人的一些事實：

    候選人A：跟一些不誠實的政客有往來，而且會咨詢占星學家。他有婚外情，是一個老煙槍，每天喝8~10杯的馬丁尼。

    候選人B：他過去有兩次被解雇的記錄，睡覺睡到中午才起來，大學時吸過鴉片，而且每天傍晚會喝一夸特的威士忌。

    候選人C：他是一位受勛的戰爭英雄，素食主義者，不抽煙，只偶爾喝一點啤酒。從沒有發生過婚外情。

    請問你會在這些候選人中選哪一個？

老師請我們各自舉手投票，然後告訴我們說:「候選人A是：富蘭克林‧羅斯福；候選人B是：溫斯頓‧邱吉爾；候選人C是：亞道夫‧希特勒。」大家對於答案也都是目瞪口呆!

喔!喔!大家認為很好很人道主義的答案，結果卻扼殺了貝多芬、創造了希特勒? 這兩個故事告訴我們:「沒有永遠對的價值觀」

5.生命與科技倫理，說到複製人的爭議:生命自何時開始?所引發的倫理道德問題。

(我的學生自殺，他爸爸想用複製人把他複製回來，爸爸還可以叫複製人為「孩子」；我親愛的父親71歲仙逝，我妹妹在悲痛之餘有跟醫生討論想把爸爸複製回來，那我們要叫這位複製人「爸爸」或「小孩」呢! 哀痛啊!)

6.看了「生命吸管救人一命」的投影片。用科技的吸管放入水中，不管它有多汙，都可以吸起來吃!這應該在落後的地區是很有用的，人要喝水來維持生命啊!可是我看了投影片，還是不敢嘗試用它。在高雄雖然水質硬，我裝逆滲透來淨化它，寫到這裡，我真的覺得我很幸福。

7.科技的意義:改善人類的生活。那科技是什麼?→就是科學技術。現代生活中有很多的科技幫助人類處理各種事物，食衣住行各方面。

科技始終來自於人性。人類發明科技，卻讓科技控制了人類，甚至可能危害人類的生活。我們要時時警惕和反省，讓科技成為人類最佳輔助，兩者相輔相成。

(運用的人也要有人性，現在二十一世紀之毒就是「滑手機」當低頭族，我看到電視播出的驚險畫面，直覺他們不要命了，但他們拚了命也還是要划手機。)

8.人在1~25歲是被人養；25~50歲有社會責任，要結婚、生子；50~75歲就要過自己想過的生活了。

9.安樂死:以植物人為討論核心，來說安樂死，是建立在錯誤的定義，這是「多數暴力」，來決定讓植物人安樂死。

(你認為植物人如此活著很痛苦，所以要讓他安樂死，你也沒問過植物人，痛不痛苦?「子非魚，焉知魚之不樂也」，你不是豬，怎知道豬圈裡的爛泥巴好不好滾呢?)

10.倫理學，其基本原則是慈悲，有四種表現:行善、公平處理、仁慈、寬恕。

(胡適先生說: 教育就是要教人不被牽著鼻子走，要有獨立思考，判斷能力。)

11.生命倫理學四原則:尊重自主原則、不傷害原則、行善原則、公平正義原則。

12.活出怎樣的生命態度?

   要了解「自己的與眾不同」和「尊重別人的個別差異」。

             ---THE END---

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「如果你是雄鷹，沒有人鼓掌，你也要飛翔；

如果你是小草，沒有人心疼，你也要成長；

如果你是深山裡的花兒，沒有人欣賞，你也要芬芳。

做事不需要人人都理解，但你要盡心盡力；

做人不需要人人都喜歡，但你要坦坦蕩蕩。

夢想的堅持註定有孤獨徬徨，因為少不了他人的質疑和嘲笑，但那又怎樣，哪怕遍體鱗傷，也要活得漂亮!

心情再差，也不要寫在臉上，因為沒有人喜歡看；

日子再窮，也不要掛在嘴邊，因為沒有人無故給你錢；

工作再累，也不要抱怨，因為沒有人無條件替你幹；

生命再短，也不要隨意作賤，因為沒有人為你的健康買單；

生活再苦，也不要失去信念，因為美好將在明天；

品行再壞，也要孝順父母，因為你也有老的那一天!

我不怕別人在背後捅我一刀，我怕回頭後看到背後捅我的人，是我用心對待的人。

我不怕把心裡話告訴最好的朋友，我怕回過頭，他把它當成笑話告訴別人。

如果難過就努力抬頭望天空吧，它那麼大，一定可以包容你的所有委屈。」

      甜甜 完成於103年10月8日上課後