閱讀《處方簽:一位醫者的思索筆記》讀書摘要與心得
(The Medicine: A Doctor’s Notes)
凱倫•希區考克(Karen Hitchcock)/著。 劉思潔/譯。
游擊文化 2021年12月出版
目錄
推薦序∣每日的醫學人文：一位醫師開給自己的處方箋╱劉介修
序言
醫師回到家
當醫師需要一位醫生/請多說一點/鐵人和醫師考試/男士俱樂部/鏽病案例
高齡照護
參訪護理之家/再思安寧緩和照護/失智症的療程
藥丸，藥丸，藥丸
大型製藥公司/用藥問題/神奇解藥的紛紛擾擾/火紅的藥丸/過量的藥丸
飲食與健康
飲食大戰/下一輪大瘦身/肥胖之城/再思〈肥胖之城〉
其他的嗜好
睡眠寶貴/戒菸者的悲嘆/細微的界線/性與藥/亢奮時刻
/毒品：論藥物治療、立法及娛樂
身心之間
生理與心理/醫療與心身問題/身體的藝術/生病的那天
醫師在病房
績效檢查/勿傷身體/學生樂透/偏鄉地區的醫師問題/地區醫院的工作
/溝通不良/眼見為憑/愛、恐懼與階級制/我在害怕什麼？/最重大的決定
283
倫理
為所應為/死亡的權利，還是殺人的權利？/微生物大戰/嚴重的流感
309
體制
為暴風雨做好準備/社會安全網/牙痛/找麻煩/注意缺口/美式醫療照護
/醫學的火星任務/最後的手段/某些時日
謝辭
本書內容簡介
一位醫者開立的另類處方箋，
寫給也會生病的自己、行醫生涯中交會的病人、
身處其中的醫療體制，以及心心念念的社會世界。
希區考克醫師在熙來攘往的公立醫院裡服務，與背負著各樣生命故事的病人相遇，包括一心依賴藥物而拒絕做出生活改變的中年女士、堅信靈氣療法而導致嚴重肺炎的年輕男子、只能從食物獲得慰藉的孤獨暴食症患者、做過多項檢查卻找不出問題所在的絕望病人、因各專科推諉收治而被懸置在急診處的未分類病患。這些揪心的交會經驗，令她寫下深刻的行醫體悟：「醫師坐在診療椅上，面對的並不是腎臟和心臟，而是複雜、有衝突又不完美的受苦之人。」
除了凝視眼前的病人，她也不斷回望自身的生命經驗，像是恣意吸菸與探索非法藥品的混亂青春期、從文科生轉變為醫學生的心路歷程、在宛如「男士俱樂部」的白色巨塔裡懷抱性別意識、自己也需要「過度檢查」才能安心的時刻、到偏鄉醫院服務目睹的光怪陸離現象、被病人家屬無理指控的椎心之痛、主治病人在自己的醫療決策下過世的巨大失落。
她還從各種視角來思索醫療體制本身，以及醫療與社會的關係，諸如大型藥廠與執業醫師的糾纏關聯、主流醫學和另類醫療的整合辯證、將社會問題簡化成醫療問題的後果、反毒大旗下的藥物禁令與大麻研究、醫療的消費者模式對醫病關係的衝擊、醫學院挑選入學生的機制設計、醫療資源的城鄉差距、戴口罩的公民義務與疫苗分配的正義問題、疾病篩檢的效果及迷思、全民健康照護體系與私人醫療保險的競合。
曾獲文學獎的希區考克醫師以她的敏銳心靈及生花妙筆，寫下見聞過的醫院風雲和世間百態。這些時而哀傷動人、時而幽默慧黠、時而批判反諷的細膩文字，顛覆了主流的論述與思維框架，為我們開啟一扇又一扇的思索之窗。
本書有九個主題，第一個「醫師回到家」，有5個子題。
在<鐵人和醫師考試>文中，她描述，連80多歲的醫師仍會做惡夢，夢到被迫再次參加考試的澳洲全國專科醫師第一階段考試，這項考試非常嚴格，相形之下醫學院的考試簡直是在玩跳房子。
「我在2008年應考，為了那個嚴酷的耐力考驗，犧牲了一整年的時間，把自己塞滿醫學論據，連吃東西都覺得不舒服。開車上班時、慢跑時、淋浴時，我都在聽複習講座的錄音。家人休閒玩樂時，我把摘要放在眼前；我在全家各處貼著便利貼，上面寫著各種路徑和診斷標準。整整一年的時間，我完全沒看報紙、小說或電影。我的所有想法就像是強迫症的迴圈，最後都會走到同一點：我得讀書了。」(31頁)
【心得:我終於知道我朋友的孩子在澳洲當醫生的種種嚴峻考驗了。以前她常常說要飛回去陪孩子，幫孩子處理日常，因為他們要通過專科醫師的考試。
作者說：通過考試後，還得選擇一個次專科，再接受三年的訓練。】
作者從住院醫師升為主治醫師，得以進入「主治醫師室」，她把它稱為「男士俱樂部」。在<男士俱樂部>文中，她說:「接受醫學訓練的女性人數現在比男性多了，不少人在背地裡唉嘆說這是醫療人力的『女性化』，認為這個現象會因為育兒任務而導致生產效率下滑、造成醫學系畢業的醫療執業比例降低。
大部分的部門主管都是上了年紀的男性，他們的妻子則在家相夫教子。這樣的安排在較年輕的男性專科醫師當中依然很常見，而且附帶著一種特有的悠閒自在：臨時得知下班後要開會、一大早就得上班，並不會令他們的孩子無人照顧。」(36～37頁)
【作者開的處方籤是:我們可以改變醫院裡的結構，使醫院對家庭更友善。讓病房在小孩子放學後就收工，而不要做到晚上八點；規定要有一定比例的受訓醫師只有部分時間上班；提供陪產假；提供居家托育服務。這樣或許就會有多一點女性在醫院任職。】(37頁)
第二個主題是「高齡照護」，它有3個子題。作者提出對養護中心、安寧緩和照護以及失智症的反思。
「病人伊蓮娜住的養護中心房間有一張小床、一個衣櫃、一台小冰箱、一張單人扶手椅。」(52頁)
【這讓我想到之前看到的網路文章，一位老先生要去住養老院了，他必須丟捨他的萬貫「家產」，只因為養老院的房間空間就只能容納一些簡單的衣物。】
作者看完她住養護中心的病人伊蓮娜後，闊步走回醫院。她反思著:「年輕人支配全世界；我們輕率地施捨吝嗇的配額給老年人，而我們安全又安靜的身體機能，愉快地講述著我們會長生不老的神話。然後我們的病人一個接著一個往後退到養護中心的小房間，再來就消失了。不久後他們都會離開，然後就輪到你我住在單人斗室裡，喝著工作人員在早上十一點和下午兩點端來的淡茶，把餅乾堆積在小冰箱裡。」(52頁)
【作者她是要我們善待老人。人都會老、會死，年輕人輕率對待老年人，而年輕人總有一天會老，那時的年輕人也會像你現在對待老人一樣對待你。】
作者的外婆之前就被診斷出患有特發性肺纖維化。在她82歲那年，因心臟病發作，夜裡跌倒在浴室冰冷的地磚上躺到早上。當醫師說：「我們或許要考慮安寧緩和照護……。」外婆卻很堅定地說她還不想死。作者卻央求、拜託醫生救救看。住院後一天晚上外婆的靜脈留置管阻塞，一位住院醫生過來，要找個位置重新換管子。他用權威的口氣跟她說：「妳知道這是無效的，還這樣折磨她？」她試著解釋，對外婆而言，住進醫院再加上被扎針的疼痛，只要有機會讓生命延長一點就值得了。但她自己卻說:「我一時語塞，只能站在那裡承受他責問的瞪視，深深覺得羞恥。」
外婆出院回家住了幾個月，沒辦法外出購物了，但她很高興還能活著。而她的呼吸狀況卻漸漸惡化，後來也沒辦法再思考什麼事，只能想到下一口氣，而下一口氣總是不夠用。家人討論後，作者打電話給安寧緩和照顧服務，他們讓外婆住進安寧病房，給她藥物來舒緩慢慢淹死的折磨。(55～56頁)
【我想:「舒緩」在安寧病房對病人是很重要的。安寧療護在安寧病房裡的照護就是要「症狀控制，疼痛控制」。我是安寧病房的家屬也是志工，我常看到主治醫師的醫囑是要讓病人舒緩，然後緩緩「睡去」；我們家屬大部分也都希望親人能在睡夢中「息了一生的勞苦」。】
第三個主題是「藥丸，藥丸，藥丸」，它有5個子題。
<大型製藥公司>是說:製藥公司發展新藥，成群的藥商業代紛紛強力推銷這些新藥。但是後來才發現這個新藥（達比加群）預防心臟病發作的效果並不如舊藥（華法林）。
【作者開的處方籤是:假使醫師知道新藥對心臟病發作的保護較差、甚至如果有些病人還是需要驗血，他們可能就不會再開立新藥作為處方了！為了賺錢、為了行銷這個閃亮浮誇的新產品、為了銷售成績和年終分紅，這些事實難道不能避而不談嗎？】(69頁)
<用藥問題>是談到憂鬱症的藥。「這些藥物試驗最近經過重新鑑定，結果顯示這些藥物對於被開立處方的大部分病人並無幫助。」(72頁)
作者的這段話，我認為她是一位很負責任的醫師:
「我並不認為身體虛弱、失落、貧窮受虐面對精神造成的影響，必然會是稱為憂鬱症的疾病。我很高興世界上有精神科醫師，因為我沒有受過相關訓練，無法治療那些對凡事都毫無感受或只感覺得到痛苦的人，這些病人都非常想死。如果你有這種感覺，就一定要尋求協助。如果我覺得我的病人有嚴重憂鬱或自殺意圖，我會緊急請精神科的同事來看他們。被非精神科醫師開立抗憂鬱劑的病人，大部分都不是這些人；根據確實的試驗數據，這些藥物對他們的幫助並不會大於規律運動、心理治療、貫葉連翹或安慰劑。這些病人可能並不需要藥物，而是需要社工師、心理學家、做復健、有工作、居家協助；需要的可能是講話的對象、聽他們說話的人。」(73頁)
[譯注：貫葉連翹，又名貫葉金絲桃、聖約翰草，為金絲桃科金絲桃植物，是歐美的常用草藥，主要用於婦女調經，也有寧神、平衡情緒的作用，臨床上發現對抑鬱症患者有療效。]
<神奇解藥的紛紛擾擾>，作者在《衛報》看到抗生素可以治療慢性下背痛。就是讓發炎的病人服用抗生素來改善疼痛。作者把這個治療當作是一個故事。
「醫學上真正的典範改變一開始只是一則故事，之後某一天才被證實為真確；如果這種情形真的發生了，第一個講述者就會變成先知。但比較常見的情形是這個假設被證明為錯誤（超大劑量維生素C療法就是一例）。這則故事依然是個轟動卻模糊的神奇療法，被主流醫師拒斥，只會在邊緣實行；最初的講述者則被貼上江湖郎中的臭名。
我希望這個故事之後會證明為真，但我們就拭目以待吧。現階段，如果你背痛難耐而去看病，大部分的醫師都不會給你抗生素，因為我們只是醫師：既非希望渺茫的先知，也不是江湖郎中。」(77～78頁)
<火紅的藥丸>是在討論維生素D。她說:「維生素D過量（維生素D過多症）會導致血液中的鈣濃度飆高的危險，會造成意識混亂、肌肉無力、嘔吐、腎結石、骨質脱鈣、疼痛；維生素D不足則是導致骨骼變薄。但我們還不清楚維生素D濃度過低是否會造成別的疾病。
維生素是好東西，但如果你能夠獲得數量足夠的真實食物、一點陽光，你就很可能會得到身體所需要的所有維生素。沒有任何藥丸可以抵銷吸菸、不活動、每天喝掉一瓶威士忌所造成的傷害。新鮮的農產品讓你的身體細胞吸滿無法裝瓶的營養。事實就是這麼平凡無奇：如果你想活得好、活得久，就要有天時地利、祈求上蒼庇佑，多吃蔬菜，多散步。神奇解藥幾乎都會變成棒棒糖或毒藥。」(82～83頁)
【我曾經看到紙本廣告介紹維他命D的好，問了兩位醫師好朋友，羅醫師跟我說多多曬太陽就好了!】
<過量的藥丸>，是主流醫學和另類醫療的整合辯證。作者很認真的談論澳洲主流醫學（西方醫學）和另類療法。
她說:「澳洲人民很熱衷使用各種另類保健產品和療法。在2008年全國處方服務藥物資訊協會（NPS Medicine Wise)的領導群做了一份調查，顯示65 %的澳洲人民在過去12個月內，使用過一種以上的『輔助醫療』。若再加上從超市或藥房自行購買維生素補充劑，那麼要說大部分澳洲人會為了身體健康而使用某種方式的另類療法，並非誇張之詞。」(87頁)
「我們買了堆積如山的維生素，這是大部分人並不需要而且沒有功用的，但這些營養補充品卻有可能造成傷害。許多營養補充品含有的維生素或礦物質超過每日的推薦劑量，而且我們通常不缺這些。維生素E的補充，被認為與總死亡率增加有關。攝取的維生素A只要達到每日推薦劑量的幾倍，就可能導致神經系統、肝臟、骨骼、皮膚的疾病，在懷孕期間則可能造成胎兒先天缺陷。高劑量維生素C會造成腹瀉和腎結石。過量的鋅會導致鐵和銅吸收不良。維生素D過量則會造成血鈣過高。β-胡蘿蔔素會增加肺癌的風險。鐵會造成嚴重的毒性，維生素B6會引起神經傷害。劑量過高的鉀會造成心跳停止。我們究竟試圖以維生素過多症來治療什麼呢？大部分人真的覺得自己生病嗎？」(91頁)
「他們的養生法著重純淨生活，多半只吃蔬果，重視運動，關注心理健康，這些方式很值得讚許，或許也是人類為了長壽和健康所能做到的基本功。但這些預防性的做法需要終身實行，才能預防心血管疾病、失智及糖尿病，並不具有治療癌症的能力。
認為主流醫學所判定的不久於人世是錯誤診斷、以別種形式照顧身體就會有希望，這樣的想法一定深具誘惑力。澳洲大部分的癌症病人在接受主流治療的過程中，都曾用過某種形式的另類治療。」(101頁)
【我們家也有另類治療:練氣功、印佛書、買佛教文物、念佛經、持咒、吃蜂膠、牧草汁、靈芝、精力湯(都要自己熬，親力親為)，還有朋友要介紹給「神明」治療，還必須晚上去!等等等，不勝枚舉。但是我們還是依靠主流醫學，開了5次大刀。】
第四個主題是「健康與飲食」，它有4個子題。
<下一輪大瘦身>，討論各種瘦身的方法，最後她總結說:「想吃什麼都好，但要減少每天進食的小時數或每週進食的天數。這種飲食法有助於逆轉糖尿病、保護大腦、延年益壽，相關研究也很具說服力，或許這會成為貨真價實的福音。」(119～120頁)
<肥胖之城>，作者說澳洲人民變得愈來愈肥胖了。肥胖症就是攝取量多於排出量。而減重標題的文章總是說「吃少一點」，就會減重。肥胖的壞處是怎樣?她說:「若不看美感的問題，肥胖症的壞處在於會引起疾病，例如造成血壓和膽固醇升高、令肝臟充滿脂肪、阻塞喉嚨致使夜晚難以呼吸、壓壞關節。肥胖的人比較容易有血栓、膽結石、痛風和某些癌症，以及會引起各種健康問題的第二型糖尿病。」(125頁)
在126頁，有位神經外科專科住院醫師描述，她必須在手術進行中將車禍受傷者送去掃描，用金屬螺絲釘嵌在傷患的頸部！醫師才能在厚厚的脂肪層下方判別方位。手術過後，所有的頸部支架都不夠大而無法使用，於是醫療團隊使用沙包來固定這個病人的脊椎。
【還真是可怕呀!我還看過報導，有人胖到無法出門，成天躺在床上進食，要出門定得打掉門框呢!】
第五個主題是「其他的嗜好」，它有6個子題。
<睡眠寶貴>文中，作者說他如果睡飽了醒來，感覺很愉快。我也是呀!
她說:「睡眠剝奪對人很不好！不但會引起或加速某些疾病，還會導致決策能力受損、同理心低落、洞察力變弱。
我們可以在白天拼命衝、拼命塞，或是停下來聽白噪音。但是夜晚來到時，我們一定要爬上床、閉上眼，就算只是為了記得我們的時間有限、人生有涯、時光無價且一去不返。或許睡眠障礙這種流行病，其實就是現今人類生活方式的一種失序。(151～152頁)
<細微的界線>，在講醫美問題。
作者和作家、喜劇演員一起上節目，討論社會對於老化的態度，以及我們遠離老化顯而易見的表現是何其不幸。
界線在哪裡？她用食指敲敲額頭。「那條鬼界線就在這裡。」是額頭上的一條淺皺摺，但卻是內心的一道深溝。(162頁)
<性與藥>是討論「女用威而剛」---愛蒂。作者認為它是現代人想要的春藥。
<亢奮時刻>是討論吸食大麻的故事。
作者對一位吸食大麻的病人說故事：用水煙壺吸大麻，幾年下來會對肺部造成擠壓性的傷害，而且不久後身體的其他部位可能會出現什麼情形。後來病人為了孩子，戒吸食大麻，變成醫院的傳送員。他對醫生（作者）說：「我得改變生活，我知道自己再來該怎麼做。我要在醫院工作。」
<毒品：論藥物治療、立法及娛樂>，反毒大旗下的藥物禁令與大麻研究。
在澳洲，可以開立的藥用大麻製劑超過30種，大部分是油狀物，每種都包含不同比例的四氫大麻酚與大麻二酚。四氫大麻酚是影響精神狀態的主要物質，而大麻二酚會作用在大腦和周邊的大麻素接收器，不會使你覺得很嗨，而是具有精神藥物的效果，例如降低焦慮和精神病。大麻二酚也被用來當作一種強效的抗發炎藥物。(179頁)
對於藥物的使用，作者說：「減少傷害的概念或可提供一種折衷之計的基礎，邁向合理、逐步的藥物改革。」
「人類會不斷使用藥物，不管是在海濱豪宅或街後窄巷裡。社會上有有些小團體（多半是有工作且生活優渥的人），甚至已將偶爾使用「強效」藥物吸納到他們的文化裡（像是矽谷和其他的專業團體及創意圈會使用致幻藥物），但這種文化吸納是需要時間的，或許吸納能夠發生的條件並不普遍。監督注射室和藥丸檢測拯救了生命，也從未導致藥物使用增加。有監督的海洛因處方（像是瑞士、德國、英國、荷蘭、加拿大及丹麥的做法）可救人一命，降低犯罪、失業和無家可歸，還會減少人民對海洛因的使用（這點很有意思）。大麻的使用在我們的社會相當普遍，造成的傷害高度集中於某些人（重度使用的年輕人），所以合法化並以堅實的方案來教育和支持有受害風險的人，乃是明智之舉。盲目的理想主義既會支持禁令，也會支持藥物改革的自由派立場。兩者都忽視了人性（有缺陷瑕疵），以及我們生活在其中的社會（不平等）。」(208～209頁)
第六個主題是「身心之間」，有4個子題。
<生理與心理>，是說做過多項檢查卻找不出問題所在的絕望病人。
珍妮被父母送來急診處，她自稱因為慢性疲勞症候群而導致急性腎上腺機能不足。幾經處理，加護專科醫師為病人做檢查並核對結果，提出的假設是或許她並不會真的「不行了」。他請作者讓珍妮住院，幫忙了解到底是什麼情況。作者請實習醫師從澳洲各地的專科醫師和醫院調出病歷，以免重複檢查。珍妮每個部位的外觀和功能都與健康的器官一樣，但珍妮的感覺並非如此。此時精明果斷的邁可醫師出手了。
「我知道，你覺得自己的身體有某個很嚴重的問題。」邁可把手放在珍妮的前臂上，壓了一下。「我相信你，但你得相信我：我們檢查過了，都找不到問題。我會擔心如果繼續下去，會令你受到真正的傷害。」
珍妮閉上雙眼，往後靠在枕頭上。「我了解。」
【這是心理的問題吧！】
<醫療與身心問題>，專科醫師的門診中有30 %到50 %的病人，其症狀並無器質性的原因。也就是說他們的病源是身心性的，「問題出在他們的腦中」。
有一種流行病無以明之也看不見，又沒辦法治療，因為我們失去了做這些事所需要的語言。所以我們沒有能力幫助這些人。但請別歸咎於醫師，因為病人不想要精神分析師，只想要生理的診斷和藥丸。請別怪罪醫療，因為是我們全體判定夢境是破瓦殘礫、「腦中」引發的症狀只是捏造的、疾病必然由某種東西造成。(221～222頁)
第七個主題是「醫師在病房」，它有10個子題。
<績效檢查>，是作者寫被病人家屬無理指控的椎心之痛。
作者的信箱有一封來自醫學委員會的信件。醫學委員會收到一個病人的母親對作者的投訴，整整三頁歇斯底里似的指控，說作者虐待她22歲的兒子。
這個年輕人從小就因為一些症狀而接受檢查，這些症狀始終被認定為「不合常理」、「不可思議」或「器質性不明」，最後也這樣確診。他接受過一次又一次的檢查。經過作者請一位資深的醫師為他複審，這個病人終於開始看心理師和個人教練，也登記讀大學。不久他母親寄電子郵件給作者，要她聲明這位年輕人終身無法工作。作者說我早期的病例紀錄寫著：「病人的母親：代理型孟喬森症候群？」（譯註：照顧者捏造或誘發被照顧者的身心疾病，通常是是母親對子女，這是一種最複雜也最致命的虐待形式。）
作者寫紀錄時，她說她的驚恐和慚愧漸漸轉為義憤填膺，然後又為這對母子感到深深的悲哀。她這樣寫：「敬覆，悉聽尊便。」在說明自己無罪的定稿中，她溫和卻毫不含糊地總結此案。「我很遺憾，也真心希望你找到能幫你的人。」(238～239頁)
【可憐的孩子，可惡的媽媽！我想現今的社會環境有很多類似的個案】
<勿傷身體>，寫主治病人在作者自己的醫療決策下過世的巨大失落。這裡寫她醫死一位她還在當專科住院醫師時就認識的老朋友「金木」。
「金木的腳跟有很嚴重的潰爛，需要用抗生素；小腿的深部血管有血栓，我不是很確定要怎麼處理。我查了醫學指南，打電話給一位同事：用抗凝血劑，六個星期。」
病人慢慢在進步，開始在乾爽的白色病床上會客後的第一個早上，他臉色蒼白，雙手像大理石一樣冰冷，他說他很害怕，很怕有哪裡不對勁。他的血壓往下掉。他直接流了好幾公升的血進到背部的一條大肌肉裡：由於我的抗凝血劑治療，有一條小動脈血管壁的脆弱點產生拮抗。……
她從頭把整件事講給亦師亦友的邁可醫師聽，「沒錯，你把他醫死了。」他說。「你是醫師，不是自然療法師，所以你得治療病人……有時候治療就是會醫死病人。」(244頁)
<偏鄉地區的醫師問題>，寫她到偏鄉醫院服務，目睹的光怪陸離現象。
<地區醫院的工作>，2017年4月作者到澳洲西邊的一個小鎮，離家五千公里的地區醫院上班。
醫院不論大小、位於城鎮或鄉村，都半都一樣：病湧入，職員盡力而為。這家醫院沒有次專科醫師，也沒有加護病房，只有三位一般內科醫師，加上我們這些住院醫師團隊。如果病人的病情太嚴重、太奇怪，我們會讓他們搭機到伯斯。我送走了一個有格林——巴利症候群（是一種急性的周邊神經病變，類似小兒麻痺症，可能侵犯身體的運動、感覺及自主神經系統。）的病人、幾個嚴重心臟病發作的病人，以及一個有大範圍肺栓塞的病人。年老、無力照顧自己、有肺炎、心臟衰竭的病人，會留在我們醫院；自殺未遂者、被酒精破壞肝臟的年輕人、有牙科問題的人、無家可歸者也是。(256頁)
<愛、恐懼與階級制>:
作者說她讀醫學系三年級時愛上一位老牌的心臟科醫師，其實她愛上的並不是醫生本人，而是他給她的東西：知識與技術。
就學習來說，沒有哪一種燃料像愛的力量那麼強大、那麼激勵人心。唯一的例外或許是恐懼：怕自己丟臉或怕害死別人。這些工作若不是被恐懼或愛激發，只能靠嚴密的階級制來維護病人的安全。
想到我們用來呵護某個強人的自尊心的各種方法，真的感覺很差：獻上言不由衷的恭維；出於恐懼、愛或階級制而原諒的舉動。尊重變形為迎合，無論是被要求還是自願的：恭順地大笑回應某位備受敬重的教授沒完沒了又無趣的笑話。
被霸凌的受訓醫師為了愛、恐懼與階級制做出犧牲，而這三樣讓整個體系得以運作。(269～272頁)
<最重大的決定>，她說:
研究人員認為，行政主管之所以會「決策疲勞」，與工作好幾個小時後的判斷力下降及衝動控制不良有關。有一次，我整個週末都在處理整間病房滿滿的病患，並對著一個特別棘手的病人，最後我發現自己有了「決策疲勞」，因為我忽然覺得易怒、很想決定任何事，於是讓自己稍微解脫一下。跟住院醫師說15分鐘後我再回來，然後往我的辦公室走去。……
我拿起一本書，喝了一杯水，再走回病房，拿起這個病人的檔案寫下一段摘要，列出每個維持生命的必要器官，然後敘述該器官衰竭的情形。看到各樣事實被歸納成一則故事，以類似方程式、會產出決定的格式來呈現，是有幫助的。(281頁)
第八個主題是「倫理」， 它有4個子題。
<倫理>:
「進入醫學院後，有一門必修課是生命倫理：提供給未來的醫師的應用哲學課，也是暫時逃離生物化學摧殘的小確幸。
我們的生命倫理就是學習良醫的行為規矩，只要我們牢記四大基本原則：自主性、行善、不傷害、公平正義。意思就是要尊重病人的意願、做好事不造成傷害、考慮到整個社會。」(286頁)
文章中有一位病人湯瑪士，得了一種很罕見、無法治療又非常晚期的神經退化疾病，面容憔悴且不善言辭，癱瘓的身體已經不可逆地固定蜷曲如同嬰兒的姿勢了。兒子送他來醫院，因為他最近開始不吃不喝，希望醫院給他靜脈輸液，但醫生認為不妥。
他的兒子們會在上午10點左右來醫院開家庭會議，我相當確定，正確的做法就是什麼都不做，只需要緩和地說明湯瑪士的時候差不多到了。
湯瑪士的妻子是護理人員，多年來一直悉心照顧丈夫，用注射筒餵他吃東西，酷暑期間有時還給他靜脈輸液，她始終相信這是她的責任。湯姆士來住院之前的兩個星期，她的臀部受傷，因而稍微意識混亂，要休養四個星期。湯瑪士的幾個兒子在他住院後第一天早上就苦苦哀求，甚至落淚。「拜託妳在我們母親回到家之前，別讓他死去……他會怪我們，說我們害死他。」(288頁)
垂死病人身邊的家屬拜託你設法讓病人活下去，這樣的事情並不少見。我們不曾面對這樣的考試題目，但假設病人得了來勢洶洶的肺炎，無法開口表達，而他們善盡本分備妥的預立醫療照護計劃並沒有包含這個具體情況，那麼臨床醫師腦中想過的基本問題可能會是，這個難題是可逆的嗎？病人很痛苦嗎？如果兩個答案都是否定的，臨床醫師可能會再用一或兩天的抗生素，這是為了「治療家屬」。(287頁)
<死亡的權利，還是殺人的權利？>，文章中可以看出，作者反對安樂死，也對安寧緩和照護有所著墨。
安樂死造就了非常棒的電視節目收視成績。我們都聽過某些人被痛苦折磨的揪心故事，於是非常想要找到方法來幫助人脫離悲慘不幸。不過，死亡是唯一的解決方法嗎？認為應該賦予這些顯然充耳不聞的醫師，殺人的許可，這不是有點怪嗎？(291頁)
「安樂死」這個字眼就是指殺人的行為，「醫師協助自殺」也是。(291)
在我們的文化裡死亡既是無所不在又是隱匿不見。小孩子上高中之前，就在螢幕上目睹無數的殘暴死亡畫面，卻往往不曾近距離看見老年人離世。
自然死亡可能猝然發生，也可能是緩慢發生。95歲的老人漸漸不吃不喝，身體器官進入寂靜。全家人守在床邊好幾天，看著摯愛的家人昏迷不醒、「挨餓脫水至死」，到底有什麼意義？並沒有明顯的意義。但是殺死失去意識的瀕死者，只是減輕家人的痛苦。瀕臨死亡的人既不餓也不渴，雖然胸腔嘎嘎作響，他們其實是睡著的，既不會記得也不會回憶起這最後兩三天的事，因為他們快要不在了。(292頁)
很多駭人聽聞的故事，都是由於哀痛不已的家人沒有預備好面對摯愛之人的去世，在這段期間又溝通不良，事後也沒有接受喪親的哀傷輔導。他們只擁有善終或歹死的記憶，而他們的記憶則取決於他們對事件的詮釋、對屈辱的定義、醫院的慣例，以及他們與逝者的關係。這些都是很複雜的議題，無法以乾脆一死來解決。(293頁)
我在大型公立醫院擔任醫師12年，照顧過好幾百位垂死的病人，當中沒有哪個人臨死時大吼大叫或央求我殺了他。當病人說自己很想死時，我對此的反應是：「請告訴我，原因是什麼。」很少是因為疼痛，通常是由於絕望、寂寞、哀傷、覺得沒價值、無意義或變成累贅。我從來沒見過哪個垂死的病人身上的疼痛是無法處理的。嗎啡加上密達唑侖（Midazolam)效果極為強大，可以非常快速地給藥且滴定到最佳藥量。巴必妥類藥物（Barbiturates)可以在幾分鐘內讓人失去意識。安寧緩和照護的做法，在過去10年當中已有長足的進展。(293～294頁)
很多研究都顯示，末期病患對於加速死亡的渴望，主要是來自絕望的感受。我們必須傾聽並試著處理這種感受及其他的恐懼。(294頁)
拒絕治療是一種權利，要求醫療照護也是權利。自殺並不違法，雖然我們盡力預防有人這樣做。殺人或要求被殺，都不是道德或法律的權利。安樂死是用便宜行事的解決方法，來處理棘手又複雜的照護問題：照護那些依賴者、受苦者、垂死者。(297頁)
我可以理解為何殺生會被塑造成一種對於機能衰退、身體折磨及心理痛苦的人反應。但我們身為醫師，有責任幫忙把你的生活變得可以忍受。我期盼這個社會能有允許我們這樣說的價值觀和資源：「別怕，我們會照顧你，幫你減輕疼痛，見證你的痛苦，不會的，我們不會殺死你。」(297～298頁)
<微生物大戰>，作者之前在百貨公司打工，被抱病來上班的同事打噴嚏直接噴到她的臉上，她同事用手指抹乾鼻子、又摸摸收銀台的現金抽屜。隔天，作者下不了床，高燒40度，喉嚨、肺部、肌肉都非常不舒服。醫生說她得了「真正的流行感冒」。
要染上呼吸系統或肝膽腸胃的病毒，你得讓它進入你的體內。它無法穿過皮膚；若要進入你的腸子和肺部，要經過的門戶就是你的主要公開孔洞（口、鼻、眼）的黏膜。你吸入病人呼出的氣息，就完蛋了。你摸到一個「污染物」（他們摸過的東西）再把手指放在你的一個門戶，也是會中標。疾病管制與預防中心建議要與感冒的人保持六呎的距離。也建議生病的人在公共場所要帶外科口罩，以便保護身邊的人。(300～301頁)
【大家知道戴口罩的重要性了!】
但是「在澳洲，如果你跟感冒的同事保持距離，或拒絕被生病的朋友親吻，很有可能會被認為沒禮貌甚至是偏執狂。隔壁的醫生生病了，一邊為嚴重的症狀哀聲嘆氣，一邊不停地對我的連臉吐出滿載病毒的潮濕呼氣，如果我指出她的行徑不厚道，那會是很大的冒犯。若拿一個口罩給她呢？那是難以言喻的無禮。」(301頁)
<嚴重的流感>，醫師接受流感疫苗注射，這個方案的目的是避免我們把感冒傳染給病人。
【我想我們打流感疫苗，也是怕大家相互傳染，預防勝於治療】
第九個主題是「體制」，它有9個子題。
<為暴風雨作好準備>:
要改變天氣、預防暴風雨來襲——每個從事醫療保健工作的人都懂——就需要一種巨大的體質改造：社區和醫院照護工作的整合、健全的生理—心理—社會的社區服務、嚴謹且具顛覆性的疾病預防策略。(314～315頁)
<社會安全網>，它在醫院。
醫院是社會的安全網，而且位於真實的世界裡。如果你沒地方睡覺，沒有鞋子好讓雙腳不被割傷而受到感染，沒有食物和藥品，沒有人扶你上廁所；或者如果你想去死，且從各種社區資源之間的缺口往下掉落，那麼偉大崇高又古老的公立醫院就會收容你。(318頁)
<找麻煩>，是再說醫院的各種篩檢。
作者的全科醫生拿了乳房攝影排檢單給她，要她去做篩檢，她說大部分時間都忘了它的存在。「所以當我開始看到主要的醫學期刊報導說，大規模篩檢乳癌會弊多於利，我真是鬆了一口氣，我解脫了！」
「篩檢是醫師為健康的人、沒有症狀或生病跡象的人做的事。目的是早點發現疾病以便治療，以避免死亡或衰弱。」(325頁)
「某些形式的一般民眾篩檢，好處似乎很明確。新生兒的篩檢幾乎不會造成傷害，又可拯救生命。篩檢『早期失智症』或許就是個餿主意，畢竟萬一醫師發現異狀，你除了為將來擔驚受怕也一籌莫展，還會看著家人質疑你的各項決定、開始用很慢的速度跟你講話。被人搜查你有什麼疾病，可能會對你造成傷害。」(326頁)
「2014年瑞士醫學委員會建議停止瑞士的乳癌篩檢計劃，這個決定是基於美國的數據資料顯示，要救回一個生命（接受篩檢女性人數的千分之一），就要有70到100位接受篩檢的女性進行不必要的切片、3到14位女性接受不必要的手術、放射線或化學治療。」(327頁)
「我們很容易說服大家相信檢查是好事，但有誰知道在不知不覺間，可能對你的身體造成什麼不良影響？疾病篩檢並不如表面看來的那麼被動或完全無害。有些篩檢會給人一種安全感，那可能是虛假的；有些篩檢可能會使你受到傷害，也有些篩檢會救人一命。」(328頁)
【作者建議:在你同意接受任何篩檢之前，請記得詢問：根據你特有的疾病史，會有哪些好處和風險？假如你長年報名參加，等著知道自己會不會是千分之一的個案，您可能會損失什麼？】
<注意缺口>，是說澳洲的保險。
經濟合作暨發展組織（OECD)有一份探討澳洲健康保險的工作報告，上面提到：「在具有高額私人保健給付的國家中，澳洲是一個很吸引人的個案。」正如我們在全體教學演講中所習得的，很吸引人的個案通常都病入膏肓了。私人保險看似減輕公立體系的壓力，並且有助於全民醫療保險的「永續性」。(331頁)
作者問「我們為何要有與全民健康照護體系重疊的私人保險呢？」公立醫院醫師能給出的最佳答案就是：私人醫療保險代表你要做非急需手術時可以少等幾個月、會有自己專屬的病房，還能選擇你要的醫師。私人保險不會給付所有的「缺口」，亦即有時醫師會在我們所謂的私人區（Private Land)，恣意揮霍地在全民醫療保險規定的價格上加價。於是你可能會為了有幸得到一個私人的臀部或寶寶而花費好幾千澳元。(330～331頁)
最後她總結說:納稅人提供給私人保險公司的巨額支撐，從公立體系分走了可觀的經費。數十億稅款被用來幫助前50 %的有錢人選擇昂貴的手術和單人病房、迅速取得非急需的治療程序。這個就是政府現在願意支持的唯一一種「插隊」。(332頁)
<美式醫療照護>，寫出澳洲和美國醫療照護的不同。
作者在美國南方市區的一間以改革創新聞名的大學醫院裡，練習「責任制醫療照護」。
在這裡，夜班同仁在病房的茶水間與日班同仁交班，這個茶水間看起來就像澳洲的下午茶餐廳，但是整齊排列著許多馬克杯。夜間工作很吃重，但夜班同仁都不准使用負面字眼，連「很忙」也不准講。醫護人員下班離開前必須在其中一幅白板上列出團隊打造的本日目標，最後選定「散播好消息」。
他們開始巡房，卻要等社工師(在澳洲社工根本不會一起巡房，他們幾乎沒有夠用的時間，因為要安排所有的喘息服務與住宿式照護、家庭會議、急難資助和居家協助。)。進入病房，第一位病人正在肺炎發作之後的恢復期，但是社工師拿著筆記板，說：「很遺憾，D先生的保險不給付復健。」第二位病人正準備出院，社工師請醫師把X藥換成Y藥，因為保險公司不給付X藥。下一位病人是領福利金的，他被告知需要再住兩天，用抗生素治療感染的攝護腺，他要求回家，他付不起每天自付250美元，醫生說他愛莫能助，社工師則不發一語。
後來作者參加一間豪宅裡的晚宴，跟醫生聊起來。問醫生他實際上對誰負責呢？他如何處理醫療保險的難題？假使病人付不出錢該怎麼辦？他對我語帶保留。「噢，我們不介入那些面向……醫院會跟他們談，把事情搞定。」談什麼？「嗯，就是幫他們計算資產……」他看起來不太高興，說道：「妳的病人要等12個月才能換髖關節，像英國那樣嗎？」我舉起酒杯，說：「天佑女王吧。」他露出勝利者的微笑。「嗯，美國人一定不會忍受這種事。」
所以作者接著寫:「我巴不得立刻回到我們擁擠不堪、充滿怪味的醫院，在那裡我們會用難聽的稱呼來描述壞事，你可以在茶水間隨便罵髒話。病人就是病人而非顧客，所以你和一副新的肺臟之間只卡著一件事：還沒有致命的車禍發生。你可能要痛苦地等待好幾個月才能換新的髖關節，然後要跟三個鼾聲如雷的人共處一室，但你會拿到政府讓我為你開立的處方藥品；你如果在手術後不良於行，就會在一個很醜的地方做物理治療；假使做完這些之後你仍無法走出家門，社工會幫你安排送餐服務。散播這個好消息吧。」(336頁)
【哈哈，真是好對照呀!】
<醫學的火星任務>，在說器官移殖的事。
「我們需要努力為所有人成就最小的事，但這樣還不夠。我們撥出自己所擁有的一部分，留給科學家去做夢，目的是讓現在的無效醫療在日後可以成為例行治療。正因如此，醫師才能讓某個人接上心室輔助器或葉克膜，讓病人承受某個體外器官所引起的殘忍酷刑，我們也忍受龐大的資源消耗，以及撿回一命的病人所面對的駭人風險。把它們打包起來、送去火星吧，或許將來有一天，我們就能夠接他們回來。」(340～341頁)
因為作者說「器官移植是一種貴死人的任務，而這些揮霍的尖端計畫很少因為政府大砍預算而受到威脅。」而有一位內科醫師老師曾靠近重病臥床的病患說:「你知道我們為什麼不把人送上火星嗎?不是因為沒辦法把人送上去，而是因為沒辦法接回來。」
<最後的手段>，寫澳洲急診處處理病人的各種情事。還有作者選擇次專科的種種過程。
<某些時日>:
我覺得是寫作者日常、還有在醫院的各種喜怒哀樂的心情。做總結。
甜甜 分享於112年3月24日
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