111年7~12月[慢活樂齡 . 善生安寧]讀書會要讀6本書，這是10月要讀的書。
閱讀《受傷的醫者：心理學家帶你看見白袍底下的情感掙扎與人性脆弱》
讀書摘要與心得
(Also Human: The Inner Lives of Doctors)
卡洛琳‧艾爾頓（Caroline Elton）/著。林麗雪/譯。木馬文化2020年12月。
目錄
003 推薦序 白袍包裝下的內心世界 成令方
006 推薦序 提供從醫者所需的韌性訓練與心理支持 林靜儀
015 作者的話
017 導言 鏡子裡的醫學
029 第一章 週三到職的孩子
063 第二章 尋找中庸之道
097 第三章 哪一科的醫生
129 第四章 短暫的相遇
153 第五章 角色倒轉
181 第六章 漏水的水管
211 第七章 危險的生意
245 第八章 沒有出口
275 第九章 天擇
307 後記 沒有「醫生」這種人
319 致謝辭
326 英國醫學名詞
327 英國醫學訓練簡圖
328 註釋
本書內容簡介
破除「醫生不能是弱者」的神話，溫柔照看白袍底下的真實血肉：
醫生也是人，各有各的個性、夢想和欲望，同樣會迷惘、恐懼與憂傷。
他們受苦時得不到關懷，生了病卻不被視為病人，
只能承擔理性至上的專業要求──
我們常忘記了：在醫療前線的醫生們也有身而為人的感性需求。
白袍醫者常被套上「超人」般的濾鏡，期望他們應該要客觀理性、果敢抗壓、富同理心。這樣的認識，源自人們對「醫生」角色的扁平認知，對醫療體系的陌生，加上醫界不對外人言的潛規則，使得我們對醫學院學習、受訓、臨床等可能存在的體制問題一無所知。
事實是：醫生也會面對壓力、生病、歧視。但他們該如何照料自己的心理健康，又能向誰求助？
本書作者艾爾頓身為一名心理學家，過去二十多年來，穿梭於各種醫療現場進行直擊觀察，並與無數心靈失落的醫生有過對談和交流。她關切的是：整個醫療體系哪裡出了問題？如何以人本角度出發，提供醫生更好的心理支持？如何讓醫生更具有情緒韌性？
當整個醫療體系忽視、甚至否認了醫生的心理需求，導致醫生們不僅難以解決身心問題，連帶也影響了他們行醫的品質。她認為，今後醫療人員的情緒健康將與控制病毒傳染一樣重要──當我們重視醫生們的情緒健康，如同洗手消毒般習以為常時，就能發展出更良好的醫療體系和文化。
(以上資料，取自本書的封底和封面)
讀這本書時，看到書腰上兩排斗大的字:「沒有人應該被期待當超人，就算他是醫生。」看完書後「後記」最後寫到:「或許在一百五十年後，社會大眾將會了解，雖然這個工作的要求非比尋常，但肩負醫生角色的人就和他們的父母一樣，其實他們也是人。」(318頁)我想這是回應上面那句，「醫生，也是人。」
我是小學老師，醫學院對我來說是陌生的領域，醫生是我很尊敬的專業人士。看完這本書，我終於明白我的學生為何在當了兩年的醫學生後，因課業的壓力選擇了燒炭；我的學生在當上菜鳥醫生後也因為在醫院的各種壓力，得了憂鬱症，被自己的醫院，強制送醫……
我也聽說有些醫生因為在醫院裡的種種壓力，吃安眠藥、打針。我甚至聽到一位資深的醫生朋友說有一位學生根本不是讀醫學院的料，學得一蹋糊塗，要到每一科去實習時，他們都很怕他到自己的那一科來實習，很是傷腦筋!這種醫學生如果畢業，以後要如何去醫病人呀! 醫生所面臨的問題以及如何提供醫生最好的支持，真的很需要解決和行動。
本書的作者就是這些問題的解決和支持者。她在《致謝辭》中說:
關於書中我以兩個不同角色支持過多少醫生，我沒有辦法提出精確的數字，但是絕對超過了600個人。雖然我只訴說了全部故事的一小部分，但其他我所遇過的人有意識和無意識地，都讓我了解到醫療工作的心理要求。特別感謝所有醫生的同意，讓我把他們寫進書中，我也很感激從第一份工作中學到了這麼多，當時我的任務是觀察工作中的醫生。還有我的第二份工作內容是醫生傾訴在醫療事業裡遇到的困難，我來想辦法提供協助。（319頁）
在推薦序中，成令方教授寫出本書的重點和台灣「白袍下的內心戲」:
這是本充滿洞識的作品，由擅於敘事的職業心理學家執筆，揭示過去20多年來諮商過幾百位各科的住院醫師、資淺和資深主治醫師的個人故事。
這樣的書絕不可能在台灣寫成。原因是，台灣沒有這樣的醫學教育回饋制度，也沒有醫師職涯管理與心理輔導制度。在台灣，醫師內心的苦悶、掙扎、憂鬱、奮力、孤獨、自我要求、人際互動等，每天內心上演的小劇場，都被認為是你自家的事，與臨床執業無關。但英國早於1990年代就開始重視，認為個人的困境，就是醫學教育、醫院組織文化，甚至醫療制度需要面對處理的困境。作者就在因緣際會下，在這領域工作了20多年。
白袍下的內心戲劇，有哪些？例如：無法處理臨床緊急事故，難以面對病患死亡的無助，認為自己不適任；高工時導致身體出狀況，家人過高的期待造成莫大心理壓力；工作過勞顧不得家庭小孩，愛情關係經營困難；長期累積的勞累致使無法合理對待同儕、病人，甚至自己，「同理心」成為無法實踐的空洞概念；醫病關係緊張時時擔心被申訴；因族群、性別差異而被誤解、遭歧視，乃至錯失向上晉升的機會等。
這些都是尋求協助諮詢的醫師們所面臨的議題。作者則以細緻，溫柔，寬容，同理且同情的方式來幫助他／她們面對解決。(003～004頁)
林靜儀醫師的推薦序《提供從醫者所需的韌性訓練與心理支持》寫到:
我們常說，醫師也是人，意思是醫師不可能像神一樣無所不能，醫師也會無助，也會失敗，更常常自我質疑，或是有許多無法面對的時刻。醫師不是神，但是醫師的日常所承擔的悲傷、挫折以及挑戰，卻是一般人的數倍，原因是，醫學訓練是嚴苛的，醫學服務過程看到的多數現實是殘酷的，提供醫學照護的自己也時常面對衝突、掙扎，甚至反覆質疑，而且，通常不知如何紓解或不敢求助。
每年，我們會輾轉聽到某一個學校的醫學生，本是數理天才，但在家庭期望下念了醫學系，然後，罹患精神疾病，退學了；或者，某個剛進入臨床的實習醫師，跳樓自殺。而我們只有提醒自己，要更強一點，要撐住。
本來是來看陰道炎的病人因為她加護病房中昏迷不醒的兒子，在我診間嚎啕大哭，為了不影響「專業形象」，我強忍眼淚，顧左右而言他；一直到多年後我自己接受了心理諮商課程，才學習如何平衡同心理與專業。
醫院是一個很少有好消息的地方，即使診斷出疾病，治好了病人，病人終其一生也可能很難擺脫復發的陰影，或是留下住院過程的痛苦回憶。而這些充滿負面能量的場域，就是醫師的工作日常。
作者也討論到了醫師在職涯上可能會面臨的困境。不少醫師因為自己身罹病，或是發現自己並不適合臨床職業之後，無法面對「失敗感」，或不願與家人同事坦承自己希望轉換選擇；尤其是，若抱持著自身或家庭對於某些疾病治療的「使命」而進入醫學領域，卻在受訓之後體認到醫療專業的現實面，或自己擅長的並非原先所預期的專科時，必須痛苦地承認自己選科錯誤、甚至考慮是否停止臨床執業，這都是漫長而矛盾的掙扎。這部分在台灣幾乎還未有討論；然而每年對於新科醫學生的報導，總有「因為親人罹病所以想當醫生」這樣的年輕孩子，醫學生也總是承擔了家裡最高的期盼與肯定，那些最後發現自己對這個職業與期待不同的準醫師們，我們都還未產生出支持或諮商的系統。(006～009頁）
導言 鏡子裡的醫學
「身為心理學家，我看見醫療訓練經常沒有認知到醫生也是人，有他們自己的思想、感覺、夢想和慾望。醫療訓練使他們得在國內到處搬遷，與家人和朋友分開。他們可能生病、離婚或是找不到伴侶。有些人是一邊花時間照顧小孩或年長的父母，一邊辛苦地在職涯上求進步，其他人則是努力於通過專業考試。發生在其他職業領域的性別或種族歧視，在醫療工作裡，並沒有透過手術切除掉。有些醫生覺得自己選擇了錯誤的行業。這一切都造成重大的損失。」(021頁)
作者認為這些故事全部都必須被說出來。
導言，就從醫學生李奧寫給她的求助信說起。他寫信給卡洛琳（作者)說:自己從第一天就開始質疑，醫學院適不適合他。他變得沮喪、感覺更無助，且沒辦法應付醫院的壓力和緊張，而且要開始當醫生的想法，讓他內心充滿恐懼。還擔心因為太過緊張、焦慮和憂鬱，最後，不是意外地傷害了別人，或者就是把自己推向瘋狂邊緣。
作者小心翼翼地回覆李奧的電子郵件。試圖讓他知道，「我了解他巨大的痛苦，同時也傳達希望。我強調他不應該在堅持下去的同時卻沒有尋求幫助。他的第一要務是去找他的全科醫生，把他的感覺說出來。除此之外，尋求大學諮商服務和醫學院教牧人員的支持也許會有用，我並知會他由英國醫學協會(British Medical Association, BMA)運作的二十四小時危機專線。」
幾天以後李奧回信，他已經和他的全科醫生以及私人家教聯絡，他們很幫忙。隔週，也已經聯繫了英國醫學協會求助專線。
在李奧開始第一份工作的那個月，他寫信給作者說：
「我很高興地告訴你，和你談過後我情況好了很多。……現在我在大學教學醫院工作，比原本預期的情況好很多，而且我很喜愛醫療實務中緊急的那一面。無論如何，我採取緩慢而平穩的步伐，確保以自己的健康和快樂為第一優先，而且盡可能試著保持平衡。」李奧享受工作，無疑是一件令人鼓舞的事。
作者下結論說:
然而，對於醫學生和初級醫生如此頻繁地覺得瀕臨「邊緣」，依然令我震驚。難道就沒有比較好的方法來訓練我們未來的醫生嗎？像是讓他們不需要打給二十四小時求助專線，或是寄絕望的電子郵件給不認識的心理醫生，以期盼有人傾聽的一些方法。還有，我們不能設法完善地整頓從醫學生切換到初級醫生的過程嗎？這就是這些故事開始的地方。(027頁)
第一章 週三到職的孩子
希拉蕊是一個合格的全科醫生，來看我是因為她想要離開醫界。
她當醫生第一天的輪值班表，發現被放在待命小組。它代表著，除了外科病房的責任，她也必須協助新病患的入院手術，有點像是嘗試同個時間出現在兩個地方。
當天上午，當她走到外科病房時，被告知必須自己處理有個手術後的情況變得很嚴重，急需看醫生的病人。她不知道有哪些應該採取的醫療措施，可拯救病患的生命。隨著焦慮升高，她不知道是否應該去找另個小組的專科住院醫生，或是請資深護理師回到病床來。她在醫學院並沒有學到怎麼應付這個狀況。好在被分派到另一間病房的新手醫生費歐娜請出自己的媽媽，是快速反應小組（Rapid Response Team)的護士來幫忙，病患才被轉到加護病房做緊急醫療處置。同時，召喚她到手術評估單位（Surgical Assessment Unit, SAU)的呼叫器響個不停。她馬上衝到S A U，那裡有九位病人在等待她「單打獨鬥」去處理！
當希拉蕊告訴作者這些事情時，離希拉蕊的第一天已經超過10年了，但是她依然記得那位病況極度嚴重的病患的臉和她的名字，依然記得那個恐慌和害怕的感覺。對希拉蕊來說第一天可能就埋下了這10年一路走來，她對工作極度不滿情緒的根源。
「希拉蕊的故事讓我印象最強烈的是，整個體制看起來是如此的危險。在英國，所有醫生的第一年都是在同一天開始，也就是八月的第一個星期三。考量到第一天是全國一致的，為什麼督導的主治醫生會離開去做療程？為什專科住院醫生被允許在這段時間休年假？萬一病人過世了，要承擔責任的是希拉蕊嗎？假使有經驗的人力都趕到手術室去處理緊急情況，為什麼手術評估單位沒有後備的人員？我們真的想要病患的生命得仰賴某人的媽媽及時抵達的這種制度嗎？」（034頁）
這裡還有一個貝拉的故事。貝拉是一位患有憂鬱症的醫學生，她的精神科醫生告訴作者，貝拉特別能幹，曾在醫學院獲得醫學和手術的獎項。她在第一份工作開始差不多一個月左右，負責急診部門的工作，因為遵循規章手冊上說明的不應該工作超過13小時，去找了前輩。這位前輩可能因為工作量太大，已經壓力破表，當場暴怒，在整個小組前對著貝拉吼叫，並責備她不負責任，貝拉被要求留下來，直到病患的治療完成，最後她值班了整整14個小時。貝拉說「我最震驚的是，我工作如此努力，並且遵守所有的規定，但最後還是被責備。」
如同在醫學院所教導的那樣，貝拉尋求指導主治醫生的協助。不過，他的反應是什麼呢？「你當然會有這種感覺，正在接受F1訓練而且你又是個女孩子，當然會覺得沮喪。」
貝拉後來沒有繼續她的醫學生涯，就像常見的例子一樣，她的家人一開始對於她不再當醫生感到失望，不過他們更關心她的健康，於是接受了她的選擇。她受聘於製藥業，從事一個費心費力的工作。她不再是那個覺得自己沒有未來，並且把時間用來拼兩千片拼圖的年輕重度憂鬱症女性患者。
作者說:「貝拉的情形讓我感到憤怒。努力攻讀六年的醫學學位，期末考表現出色的她，怎麼可能第一份工作只做了十個星期就撐不下去？使人隱瞞心理病史的這件事實，可以顯見這是什麼樣的醫學院文化？她的學業和情境判斷分數之間的差異，或者更早期的體重驟減事件，為什麼沒有被視為潛在的『示警紅旗』？為什麼比較脆弱的實習生被送往離家更遠的地方，結果增加他們精神崩潰的機會？而他的指導主任醫生怎麼可以拿這麼顯而易見的痛苦來開玩笑呢？（051頁）
第二章 尋找中庸之道
這章是講醫生的同理心和醫生的逃避反應。
就從醫生的查房說起。一切就緒，一個隔間一個隔間平安的查下去。剛好有一件男嬰死亡要讓醫生「正式證明這起死亡」，於是主治醫師推給資深專科醫師， 她再推給資深住院醫師，然後就剩下瓦蒂卡，醫療層級的最底層要接招!雖然瓦蒂卡說:「我不知道要如何證明嬰兒死亡。我在英國從來沒做過，而且我來這個國家才幾個星期而已。」(她剛從印度來的)醫生開始跟這慌張的菜鳥醫生說「檔案裡有規程」、「檔案在護士站那裡」、主治醫生更說「它非常簡單」!他們寧願去查房，也不願意去面對失去嬰兒的父母。
這一章讓我看到作者對安寧病房的看法和她所觀察貝納德醫生在安寧病房裡的大學教學課程。在本書的092～096頁，我覺得很精彩。真覺得英國真不愧為安寧病房的起始地!
貝納德醫生在這些課程裡運用了「金魚缽」（(goldfish bowl)技巧。他讓二十位左右的醫學生在房間四周圍成一個大圓圈，自己與安寧病房的一個日間病人（day patient，按：白天留在醫院治療的病人）則坐在圓圈的中央，學生會觀察他和病患談論他們的疾病。
貝納德小心翼翼地挑選了他的病患，他相當了解這三個病患，並且已經治療他們好幾個月了。芭芭拉40幾歲，因乳癌而瀕臨死亡；雪莉則年長二十歲，罹患晚期卵巢癌；愛德華70幾歲，患有肺癌。三個人都被醫生告知未來任何的治療都只是減緩症狀，而不是治療疾病。雖然三個人被診斷為末期疾病，但他們都還住在家裡，以日間病人的身分來安寧病房接受治療。
貝納德逐一訪談他們；圓圈中央的對談很熱切。巴巴拉說她對於兩個兒子即將失去母親而感到恐懼，言語令人動容。她也談到在治療不同階段時遇到態度漠然的醫生，是某個癌症專科醫生，她覺得帶回家的一些藥物包裝上印著疾病末期轉移用語，讓她感到難受，但醫生卻無法了解。他告訴芭芭拉：「我們討論過你的預後，你知道你得的是末期的癌症，這些印在盒子外面的用語，又有什麼關係？」
芭芭拉說這個放在她梳妝台上的藥物盒子，就在那張她最喜歡的兩個兒子照片、一些屬於她祖母的耳環，和她先生送她的香水旁邊。貝納德明白知道和不知道是可以同時並存的，他領悟到，雖然在某個層面上，芭芭拉理智上了解她的癌症已經是末期，但在另一個層面上，當她每天早上坐在梳妝臺前，迎面而來的這個事實卻讓她感到痛苦。對芭芭拉來說盒子上的用語沒有醫療上的目的，反而侵犯了她家庭生活的平凡樂趣，也就是照片、耳環和香水。
雪莉抱怨他的全科醫生，直到她的疾病擴散到全身，才注意到卵巢癌症狀。雖然看了外科好幾次，一開始卻被一再保證是大腸激躁症。後來，因為她對於健康很焦慮，全科醫生還建議她，或許應該轉診去做諮商。雪莉環視醫學生，說道：「如果你們任何人當了全科醫生，要記得我。不要隨便對一個胃脹氣的中年婦女，說她是大腸激躁症。要傾聽她所說的話，並且為她做徹底的檢查。」愛德華呼吸困難，說話很小聲。他說：「我從16歲開始，抽了一輩子的菸。我們都一樣，我猜想你們從來不認為這會發生在你身上。」，「我曾經擁有美好的生活。結婚將近50年，有三個小孩和五個孫子。我只希望你們這些醫生，要盡全力阻止人們抽菸。」愛德華停了下來，臉上的表情充滿悔恨，然後說：「我希望有人曾經更賣力地讓我停止抽菸。」
英皇基金所做的研究指出，讓學生聽取病患談個人的照護經驗，是增加他們同情心最有效的一個方法。對於邀請病患參加課程對他們的影響，我完全沒有預期到的是，有些病患擁有不可壓抑的欲望，想給治療他們的醫生一些回饋。
(我說:我在安寧病房當志工，也有看到這種回饋。我去當志工也是因為我們安寧團隊對我們無微不至的照護，而去感恩和回饋。)
貝納德雖然沒能治癒芭芭拉、雪莉和愛德華，但是可以給他們每個人機會，與擁有大好前程的新手醫生分享他們的經驗。如此他們三個人會清楚地感覺到，他們過世以後，從他們個人的痛苦，可能會產生一些有建設性的事。芭芭拉要求腫瘤專家了解，病患在家裡進行他們每天的日常生活時，並不想被提醒他們的預後。雪莉強烈覺得，卵巢癌的早期症狀經常被誤診。愛德華則希望能有更多的做法阻止年輕人抽菸。
就這三名病患而言，被允許訴說他們個人故事的經驗，讓一開始的焦慮有了轉變，每個人的表情都產生變化。事實上，我可以明顯察覺到，在金魚缽課程當中，給予這些病患參與的機會，產生了相當大的療癒效果。
但在最好的狀況是，緩和醫療在某些方面可以變成照顧病患的特殊形式。因為緩和醫療醫生不能訴求一種全能的臨床模式，也不能給病人治癒的承諾。儘管這種專業的醫療層面，也就是應付症狀和控制疼痛，顯然非常重要，但假如沒有結合處理病患的痛苦的能力，單靠藥物是不夠的。
(我認為，這就是安寧緩和醫療的精神所在!)
聆聽病患的故事並不簡單，也就是去傾聽他們所經歷的身體和心理的痛苦，貝納德沒有閃躲這樣的任務。他以同理心對待他人的能力，並不只侷限於他的病人，而且延伸到那些他當老師時所遇到的人。
第三章 哪一個醫生
這一章是說醫生對專業的選擇會受到父母、兄弟姊妹的疾病或死亡的影響。
「不難理解蘿拉的父親和泰莎的母親之死，對她們選擇的專業產生了什麼樣的影響。但是在家人當中，父母的疾病或死亡並不是唯一會影響到醫生選擇職業的人。對其他醫生來說兄弟姐妹的經驗也是重要因素。」(103頁)
「我見過一些神經學實習醫生，他們與罹患多發性硬化症的兄弟姐妹一同成長；以及兄弟姐妹有學習障礙，因此專長是學習障礙的精神病學實習醫生。彌補的動力不只是由父母的疾病所引起，也不只是由癌症所引發。發生在任何親密家庭成員的疾病，都可能影響一個人所做的職業決定。通常這個反應（如同蘿拉、泰莎和呼吸醫學主治醫生一樣）是想治療和摯愛家人患有相同疾病的病患。然而，有時候像醫生凱文(Kevin)這樣的例子，情況則有點不同，他在姊姊死於白血病之後，從工程轉換到醫學。」(104頁)。
凱文醫生的故事在第九章「天擇」294頁也有說到。
第四章 短暫的相遇
這章寫一位同性戀醫生來找作者會談的事。
彼得是產科醫生，他四次申請受訓當全科醫生，但從來沒有真正轉換過；並在他從來沒有真正喜歡過的專科持續待了八年。他解釋，他認真考慮過替代方案，轉換軌道改申請受訓當全科醫生。事實上，產科訓練的時候，他在四個不同的時間申請了全科醫生訓練，每一次都被接受，但每一次又都把工作回絕了，然後繼續待在產科。即使總是覺得產房讓他在心情上很掙扎，但還是在這個專科繼續待了下來。(130頁)
我開始懷疑他的性傾向對他的專科選擇可能有影響。在他那個社群長大的年輕人，二十幾年前，幾乎不可能公開同志身分。當他檢查一些男性病患時，可能會糾結於他感受到的一些感覺。我不認為他曾經有過不恰當的行為，而且可能也沒有意識到自己不自在的原因，但或許他想要降低和男性病患接觸的機會。即使發現產房的壓力很大，卻仍然被吸引到婦產科，是不是因為他知道這是個病患都是女人的專科？(132頁)
我懷疑彼得是不是花了很長的時間去自在地面對自己的性向，而讓治療男性病患的想法不再成為問題。雖然他仍然對家人和大部分工作上的人保密他的性向，或許來看我，並且能夠告訴我他是同志，是拼湊起全貌的最後一塊拼圖？不過顯然地，他的性向和專科選擇已經沒有關聯，而且他全科醫生的訓練也不會有問題。我的預測是他不需要再來看我，而他再也沒有來過。(133頁)
第五章 角色倒轉
莎拉是名婦產科醫生，但她始終無法受孕，徹底的絕望侵蝕的她，同事們卻對她的遭遇不以為然……一切只因她是一名醫生，理應擺脫任何煩惱。
或許有人認為，莎拉的同事全都是治療過不孕症患者的婦產科醫生，他們應該會以仁慈和同理心對待她的處境，但是他們並沒有。她指導醫生的反應似乎是，她應該「振作起來，繼續工作」專注在她的病患身上。(154頁)
歐拉最近第三次經歷懷孕晚期流產，因此她很害怕照顧新生嬰兒。她不認為她可以改變輪調工作，或是可以要求休息一段時間，讓她從再次流產中康復。很幸運的是，負責小兒科訓練的臨床醫生非常有同理心，因此歐拉的輪調工作有了改變。(156頁)
傑克的媽媽被診斷出罹患乳癌，但他沒有將他母親的疾病和工作上日漸加深的不快樂，做有意識的連結。他壓抑了個人生命事件和對工作的感覺之間任何有意義的連結，所以他想離開醫界。
當醫生生病時，醫生面對的挑戰不只是病患提醒了他們對自己健康的擔憂，這也讓他們很難在工作中躲避這件事，比提醒更大的問題是兩個無法相容的角色。就像在零與一的選項之間要二擇一，醫界文化經常將病患和醫生放在相互排斥的類別。你可以是其中一種，但永遠不會同時隸屬於這兩種。(157～158頁)
我看過很多醫生因為健康問題而中斷工作。有時候是因為無法接受自己生病的事實，使他們的問題變得更嚴重。其他時候，是因為他們的指導主治醫師不接受他們生病的事實，而造成更大的痛苦。(160頁)
有次巡房時，聽力受損的醫生伊恩（Ian)必須一再請求主治醫生，拿病人病歷時不要擋住嘴巴。但是主治醫師每天都讓伊恩沒有辦法讀出她的唇語。在一次沒完沒了的巡房之後，伊恩完全搞不清楚接下來要進行的臨床任務，他再次提醒主治醫師，他需要依賴唇語。
「伊恩，問題是，你是這麼能幹的醫生，我們全都忘記了你要讀唇語。」主治醫師說：「你為什麼不戴個上面寫『我是聾子』的識別證？」(167～168頁)
其他有各種身體和感覺障礙的醫生也告訴我，醫院沒有辦法提供重要的設備，即使這些設備並不是好幾百萬美元的工具，而是專門的椅子，或是用較大字體列印的資訊，都沒有辦法實現。遺憾的是除了有欠考慮的評語和缺乏必要的設備以外，有些例子則是面臨十足的敵意。有一個身體障礙的醫生在新工作的第一天，聽到迎接她的話是「我不知道怎麼會讓你來這裡工作的」。工作開始幾天後，她聽到的另一句話是，「這永遠不會行得通的」。面對主治醫生給她這種回應，她發現自己竟然沒有辦法進行簡單的作業，像是抽血，但是在之前比較受到支持的工作環境，她執行起來就毫無困難。(168頁)
想到伊恩，或是其他我遇過的殘障醫生，醫學界經常不夠了解他們的個人潛能，也不能夠感謝他們可能可以為這個行業提供的貢獻，這讓我感到些許悲傷。(180頁)
第六章 漏水的水管
這章在說外科女醫師在外科受到的不平等待遇。
女性主治醫師比例最低的醫院專科是什麼？外科。(199頁)
瓊安‧卡塞爾（Joan Cassell)是研究外科文化的社會人類學家。她做的不只是訪談女性外科醫生，她也穿上手術服，進入手術室。在三年研究期間，她總共觀察了33個女性外科醫生。那麼她發現了什麼？不單外科文化的本質就是男性化的，而且其文化更體現了男性化。(189頁)
卡塞爾在結論時說，女性外科醫生身陷「雙重束縛」。如果她們不是特別優秀，大概就沒辦法完成訓練。如果她們很優秀，將會成為「突出的釘子，而被榔頭敲回去」。
這裡有布莉琪（Bridget)的故事。作者認為她是他過去20年來所遇過最有天份的一位神經外科醫生。但是布莉琪在外科讓她感受到:她不屬於手術室的方式、對她懷孕的不友善態度；她的指導老師如何對她精湛的手術能力視而不見，反而批評她富有同情心的病患照護方式。
卡塞爾和其他作者指出，即使是最傑出的女性醫生，也要努力對抗對她們不友善的醫學（特別是外科）機構的力量。從布莉琪的成就來看，她是優秀的一流人才，但可惜的是從她的實際經驗來看，她並不是。(191～192頁)
第七章 危險的生意
病患也會引發醫生的無意識偏見。這些偏見不只是關於種族；也可能和性別、性傾向、年齡或是健康狀況的污名化有關，例如肥胖。因此，有強而有力的證據顯示，臨床醫生無意識的偏見不只會影響到他們和病患的關係，以及病患遵循他們的醫療建議的可能，也會影響醫生實際的治療決定。(218頁)
例如，美國《公共衛生期刊》(American Journal of Public Health)在2012年刊登的一份報告指出，立場比較支持白人的小兒科醫生，比較可能同意為術後疼痛的白人病患開立麻醉藥品，但比較不會同意開給有相同症狀的非裔美國人病患。對於黑人族群濫用止痛藥的刻板印象，成為醫生開藥的阻礙，即使病患全是年幼的小孩，一樣受到影響。這篇論文的作者也強調，醫療工作的強大壓力，像是臨床的不確定性、高工作量和疲憊，增加了過度依賴快速做出刻板印象判斷的風險。(218～219頁)
過去20年來我遇過幾百個來自印度次大陸、中東和非洲的醫生。每一個人都是有自己獨特個性、家庭背景、醫學訓練、專科興趣和英語能力的個體。有些人一旦開始在英國當醫生後，日子就過得比其他人容易一些。但是串起這個迥然不同的群體的事實，整個醫學專業在制度上低估了這些學生所面臨的挑戰，包括不夠充分的入門引導、與家庭和朋友分離、被迫覺得在醫療小組裡不受歡迎、收到來自同事或病患的諷刺評論、對於簽證和金錢的擔憂、擔心被他們拋下的家庭成員，這只是其中一些他們要克服的困難。
這個集體低估所牽涉到的人數之多，更是令人震驚。來自亞洲背景的國際醫學系畢業生數量正在減少中（部分原因是簽證改變），但這個群體對醫療人力的貢獻卻很大。提及醫院服勤的學生時（即不在訓練計畫裡面，以醫生身分工作的人），這個數字還會高很多。想像一下，所有這些國際醫學系畢業生打包行李離開之後，誰會來照顧我們？(241～242頁)
這是作者做研究後的隱憂。就像這次新冠疫情大爆發，我們也有請不到外勞、移工的隱憂一樣。
第八章 沒有出口
這章有作者幫想轉換行業的實習醫生媒合成功轉業的故事。
幫完成第一年基礎訓練的醫生比加爾(Bijal) ，轉換當學術性的圖書員；離開醫界以後，他沒有經歷過任何嚴重的心理疾病，且健康狀況良好，並且能夠好好發揮他的才智。
幫拿到博士後，回到醫學院完成三年的臨床訓練，接下來是四年的精神科專科實習醫生，完成了基礎訓練的歐文(Owen)，轉換當全球性的科學出版商資深編輯，他做了新工作兩年半以後，自己正在發行一套新的書籍。
幫外科醫師狄帕克(Deepak)，轉換當律師。
作者說:「離開醫界可能會留下徘徊不去的感傷。即使是對那些因臨床責任而苦惱，因而罹患重病的醫生，也是如此。」(249頁)「另外，和當醫生時做的各種事情相比，這些不同的任務感覺有多麼的自然。」(253頁)
第九章 天擇
這章我覺得是在說「物競天擇」。
「為了讓所有的醫學生完全適合他們選擇的課程，有兩個條件必須成立。第一，醫學院的挑選程序，必須百分之百的正確；第二，學生在四年、五年或六年的學程，都不會改變。很明顯地，這兩個假設都是荒謬的，因此即使人數不多，醫學院和後來的訓練階段，總是會有一些不該待在醫療體系裡面的人。」(284頁)
「不過當然，學業成就並不是一切。雖然作為病患，我們想要有知識，而不是無知的醫生，我們也需要醫生擁有其他的特質，像是同理心、應付壓力的能力，和同事合作良好，以及個人操守。談到挑選醫生時，單單只有學業成就，是遠遠不夠的。」(286頁)
後記 沒有「醫生」這種人
這是作者對她這本書的總結。讀完，才知道她是在貫串全書的章節。
我們看見了醫生可以具備通過醫學院考試的心智能力，卻缺少心理韌性去應付醫療工作的情緒需求。我們也看見了從醫學生到初級醫院醫生的轉換，代表的是責任的重大改變。像是實施降低工時以改善初級醫生健康的改革，在破壞了臨床小組的連續性時，可能會產生無法預見的心理後果。
我們對醫生的心理健康經常沒有給予充分的關注，就要求他們去執行相當痛苦的任務。然後當醫生出現心理防衛機制對病患或病患親戚缺乏同理心時，我們就會責怪他們。我們不只低估了臨床實務的情緒要求，也沒有了解到，有些一開始被吸引到這個行業的人，可能是被處理自己心裡脆弱問題的慾望所牽引。醫生對專科選擇的了解通常非常簡單，沒有充分注意到決定治療某個特定病患群體所潛藏的心理情結。
醫生可能會生病或失能，他們的家人或親密朋友也一樣；當醫生治療病患時，將會喚起與個人疾病經驗相關的想法和感覺。醫療工作可能牽涉到非常私人的資訊，並碰觸到身體的私密部位。醫生也會對病患產生性感覺，但醫療訓練體系卻否認這件事的可能性。性別歧視和種族主義對其他專業的影響力，也出現在醫界裡，由於我們要求醫生擔負的責任很重大，因此對醫生來說，歧視的心理影響可能特別具有破壞性。
即使離開這個行業，也會造成心理上的煩惱。當醫生覺得被逼到了邊緣，他們經常覺得自己深陷兩股相當卻相反的力量之間，而動彈不得。一方面，是想要逃離工作的心理壓力，所以離開醫界的欲望很強烈。另一方面，是害怕他們可能覺得自己是個輸家，會讓其他人失望，或以後可能會希望自己應該堅持下去。「我只是害怕，如果中斷的話，我可能會後悔。」正是李奧在信裡所寫的話。(308～309頁)
負責診斷疾病，決定最佳的治療方式，開立處方，分析進展和評估是否改變治療的人是醫生。不可否認地，在某些背景下，有些資深護士會擔任一些責任，但是從命定的八月份第一個星期三開始，初級醫生可能要待命、在不同的病房之間奔跑、被賦予做決定的任務，如果他們出了錯，可能會產生可怕的後果。有些來看我的醫生不能忍受這個責任的性質，他們對於錯誤的臨床決定可能導致失去一條性命的事實，感到相當痛苦。
醫生也必須應付醫療工作的不可預測性和不確定性。在醫學裡一個特定的疾病在兩個病患身上，可能會以完全不同的方式呈現，而且一個人對特定的療程可能會有反應，另一個人可能不會。這種不可預測性對一些醫生形成沉重的負擔，這是本書中為什麼有這麼多醫生在職涯中遇到困難的一個常見原因。(314頁)
甜甜 完成於111年10月28日
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