103年8~12月[安寧生死與人文療遇]讀書會，要讀9本書，這是第5，6本。
閱讀《生死迷藏》、《夕陽山外山》心得
1.《生死迷藏:善終，和大家想的不一樣》
作者:黃勝堅。 大塊文化2010/11/02出版。
2.《夕陽山外山(生死迷藏2)》
作者:黃勝堅。 大塊文化2011/09/28出版。
讀完這兩本書，除了讚嘆黃勝堅醫師的「仁心仁術」外，讓我再次感慨台灣的「城鄉差距」。我的親人罹癌多年，歷經五次開刀，有四次在台大醫院開，一次在高醫開，我全程陪伴，箇中滋味我是「如人飲水，點滴在心頭」；有一天，他邊看新聞報導就跟我說:「看病開刀，就算死，也要死在台北。」
《生死迷藏:善終，和大家想的不一樣》
全書有五篇序，一緒，四章節和一附錄，最後有「不施行心肺復甦術(DNR)表格」:一、預立選擇安寧緩和醫療意願書。二、不施行心肺復甦術同意書。三、醫療委任代理人委任書。四、選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書。
序:
台大醫院陳明豐院長以<以人為本的醫療照護，尊重、關懷與同理心>為序，說道:「善終權，原本就該是每一位民眾都該懂得的人生備案，期待黃勝堅醫師的苦口婆心，能幫助大家了解，人生有許多需要學習成長的功課，都在《生死迷藏》間揭曉。」(p.9)
蓮花佛教基金會陳榮基董事長以<未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗>為序，他說:「黃醫師神經外科出身，堅守加護病房搶救病人的使命中，也到處宣揚並教導加護病房工作的同道，如何善盡『護生與護死』的神聖任務。」(p.12) 他也把全書四章→第一章「拚」、第二章「DNR」、第三章「安」、第四章「願」，做了重點說明，讓我們知道作者寫的故事是要告訴我們什麼。
台灣安寧療護推手趙可式博士的序---<良醫、良知、良能、善生、善終、善別>中寫道:「勝堅醫師在書中好幾個故事，描寫了臨終病人因為代謝功能衰竭，卻又一直打點滴，導致病人全身水腫，臉及身體都變了形，使親人悲慟欲絕。研究證實病人必須『臨終脫水』，才會舒適輕鬆。若臨終前還打點滴，或插鼻胃管灌食，因其生理功能之衰竭，所有的水排不出去，造成病人負荷太重，甚至連呼吸都累。
台灣的文化『吃』代表『生命』，代表『愛』! 若病人不能吃，就一定要打點滴，要插管灌食，此種錯誤觀念，希望能在讀了勝堅醫師的書後有所改變。
讀了他這本大作後，終於恍悟，是這麼多的病人及家屬教了他在醫學院所學不到的生命與醫療智慧。」(p.20~21)
台大醫院家醫部邱泰源主任以<安寧緩和醫療「救」生活品質，「救」自然生命期，更追求善終>為序，他說:「本書是三十六個真實故事所改編，希望能讓大家在對重要生死課題時，再度思考生命的意義，醫療人員可藉此書增強照護末期病人與家屬的能力，民眾可更了解末期照護的真正內容。」(p.25)
台大醫院外科加護病房主任柯文哲醫師以<生死之間>為序，他寫道:「在本書中，黃醫師述說三十六個生死之間的感動，代表著這些年來外科加護病房的反省與成長。」(p.32)柯醫師的序文裡也有他自己陪伴病人的溫馨故事。
緒: (我覺得是作者的自序)
第一次面對死亡:
剛升任台大醫院腦神經外科主治醫師的他，不久，為搶救一位發生致命車禍的新寡太太，他必須做最後的CPR。他說:「第一次面對一個病人將在我眼前死亡，對一個年輕的主治醫師來說，沮喪與挫敗交加。從接受醫學教育開始，老師就不斷交代，醫生的天職就是要救人，拚了命的救! 但是老師卻沒有教過我們，當面對醫療極限，病人救不回來了，要怎麼辦? 」(p.35~36) 他一直不罷手地做CPR，直到病人的妹妹挺身出來叫停:「黃醫師，你們辛苦了，放手吧，我不要姊姊再受煎熬了。」作者說:「多年後回想，這位病人給我行醫路上的震撼教育，至今依舊鮮明。」(p.37)
第一次陪病人死亡:
病人44歲，腦外傷住院，搶救回來將會變植物人。病人的爸爸88歲，媽媽86歲，兩老老淚縱橫地要求「放我兒子走吧!」，因為他們無能為力照顧將成為植物人的兒子，況且他們還有三位不到十歲的小小孫子，兩個是唐氏症，一個是紅斑性狼瘡。
「我選擇只要俯仰無愧於天地、於良知，選擇尊重老人家的意見，讓他們簽了DNR。病人要臨終了，我陪著這家人老老小小一起圍繞在病人床邊，老阿嬤全身顫抖，卻用雙手緊緊摀住嘴，不敢讓自己放聲哭出來。我心裡難過，不亞於他們的生離死別，這是我第一次放手讓病人走，看著心電圖，慢慢地、慢慢地變成一直線，在心臟完全停止跳動時，老阿公拉著阿嬤，帶著媳婦和三個孫子向醫護人員磕頭:『謝謝，謝謝你們，肯救我全家!』」(p.42)看到這裡，浮現在眼前的是這家人感恩磕頭的畫面。真是心酸哪! 在先夫的喪禮上，我緊拉著兒子女兒向來送行的親友們深深一鞠躬，是感謝，然而心頭卻是湧上死別的悲痛啊!作者最後說:「我放手了，第一次；我努力地說服自己，我放了該放病人的手， 可是心底，為什麼還是有說不出的苦澀與無盡的哀傷呢?」(p.43)
全書有四章節，每一章裡有9個令人感動的故事:
第一章「拚」:
絕大部分的醫護人員，都很認真努力在打拼! 但是，似乎忘了醫療的極限在哪裡。究竟，是醫師無法面對救不回的失敗? 或是，醫學教育的失敗?
醫「生」，除了要會治病救命之外；還要會顧「死」! 因為，這才是完整的醫療本質。 (p.47)
我要分享的故事是<那是他自己不要的>(p.72~75):它是一個罹患惡性腫瘤末期的小孩的故事。
黃醫師一直跟孩子的媽媽說各種治療對孩子身體的迫害，也建議他順其自然地做安寧療護，媽媽就是要「拚到底，不放棄任何機會!」結果孩子的腫瘤快速擴散，醫生的清除速度趕不上。孩子走了，真的如醫生說的「死於大出血!」
半年後醫師接到這位媽媽寫的信:「當眼睜睜看著黃醫師所預估的惡化病情，一樣一樣建議不要做的，我一樣一樣的做了，不想看到的，也一樣一樣的實現了。……這半年來，只要閉上眼睛，總忘不掉小孩最後慘死的容顏，我是個好自私的母親。……最後彌留中的孩子，連我都快認不得了，孩子會怎麼看待我? 會不會好害怕? 媽媽呢? 我好痛好痛，媽媽為什麼不來救我了? 老天啊，我對自己最親愛的孩子做了些什麼?
如今，我只能不斷的催眠自己:妳沒有錯，一直盡心盡力救自己的孩子，如果連試都沒試，拚都沒拚，會一輩子後悔。妳不斷爭取給孩子機會，是孩子自己選擇不要的，是他自己不要的!
而我自己，在醫師給的充分完整資訊裡，執意要有所為，面對這等同雙輸的結果，儘管痛不欲生，我也只能接受，這樣的夢魘，這輩子將糾纏我到死。……」(p.73~74) 黃醫師說:「信紙上，淚漬斑斑，如果事情能回頭重來，這個媽媽，會做怎樣的選擇呢? 天下父母心，這樣的苦，同樣為人父母的我，是懂的。面對生離死別，要有多大的智慧與勇氣才能學會面對與放下?」(p.75)
每一個故事後都會有「堅叔的CARE」，他寫著:「……其實，醫師是有責任要清楚告知家屬，面對死亡，或許我們的治療是減少的，但是我們的照護會更用心! DNR也好，CPR也好，不論家屬最後的抉擇是什麼，醫療團隊都該幫助家屬了解，面對最真實的病情，盡可能避免事後無盡的追悔。」(p.76)
第二章「DNR」:不施行心肺復甦術Do Not Resuscitate，簡稱 DNR。
簽了DNR是善終的起點，不是代表一定得死、不是代表什麼事都不用做，不過是，建立「臨終前照護計畫」共識而已!
簽了DNR之後，是醫療團隊對家屬的承諾；如何問心無愧的，面對病人與家屬，陪伴一起走過死亡的幽谷!
就如同陳榮基董事長在序文裡說的，這一章是:「從案例中解說DNR的真諦，及如何預立或即時確定DNR的意願，如何化解家屬間不同意見的困擾。」(p.13)這裡有九個簽DNR的故事，包括作者自己簽的，他寫在<因為我愛你>一文。
我要分享的故事是<請幫我，跟她們說>(p.104~106):
一位六十多歲的老太太，先生在中部出車禍，送醫之後，當地的醫生告訴她:「已經沒任何機會，救不回來了!」於是她簽了DNR，第二天大清早，她的先生往生了。可是沒想到，卻在家族間掀起軒然大波。
婆家的大伯、小叔、大姑，趕到醫院，一個個把話飆得極傷人；隨後趕到的兩位女兒來不及問來龍去脈，也大聲指責媽媽的「大主大意」。辦喪事的過程，她被當作空氣，親朋間的耳語，添油加醋到離譜，連親生的兩個女兒，眼神也充斥著厭惡與鄙棄。她，快活不下去了，面對排山倒海而來的汙衊，連死，都不甘心!
她要為自己申冤! 輾轉打聽到台大醫院有位黃勝堅醫師，或許可以幫她，還給她一個公道。在辦完喪事後的半年，她一字一淚地寫信給黃醫師，附上兩位女兒的電話，請求黃醫師伸援手。
黃醫師打給婦人的大女兒，一開始，她毫不客氣的謾罵，指責DNR的荒謬，嫌媽媽的無知，怪醫生的多管閒事，情緒發洩完後，黃醫師等她靜下來，緩緩地告訴她:「當妳媽媽一個人自己在醫院，面對這麼大的驚恐意外，當醫生很坦白地告訴妳媽媽，既然都救不回來了，就讓妳爸爸好走，別再多受苦，妳媽媽要做這個決定，是需要多大的勇氣?有多掙扎?想想妳父親當時的嚴重狀況，妳媽媽沒錯啊，她最後選擇放下，放下這輩子婚姻中的委屈哀怨，讓妳爸爸好走；如果妳媽媽存心報復，反正沒救了，她大可再讓妳爸爸多拖個幾天，多受些罪啊!」電話中的女兒哽咽了。「其實，妳媽媽真的很不容易，在妳父親臨終前，她放下了，原諒妳父親過往的一切，如果妳父親有知，她也會感激妳媽媽的選擇，再想想吧!」接著，黃醫師寫著:輕輕的掛上電話，心酸卻翻騰直上:死亡的背後，留給活著的人要學習的功課，竟是這般、這般的沉重……(p.106)
(我說:好一個包大人啊!)
事後，兩個女兒跟她和好了，她撥雲見日，重新找到活下去的勇氣。她哭著打電話謝謝黃醫師，說:「這輩子所有的委屈，都過去了!」
「堅叔的CARE」寫著:
一張薄薄DNR的背後，如果家族間沒有處理好，沒有先達成共識，病人走了，婆家、岳家，各有所執的偏見，別說是撕破臉，連親戚都做不成了。特別是病人太太，當她又是家族媳婦的身分時，醫療團隊應該多幫點忙把DNR解釋清楚，讓家族在彼此溝通時，都能了解到簽這張DNR的必要性。(p.107)
第三章「安」:
面對病患將至的死亡或者是訴訟的壓力，醫療團隊害怕失敗與醫療糾紛，對臨終病人會一樣盡力的搶救。「永不放棄!」是最好的藉口，至於病人痛不痛苦，都已經不需要被在意了嗎?
反正該做的都做了，真的就無愧於心了嗎? 這種沒有「極限」的醫療行為，對病人也好，家屬也好，難道不會，造成另一種無法平復的傷害嗎?
我要分享的故事是<女兒跪>(p.142~145):這個故事，每次看每次哭，就是不捨和心疼哪!
一個肝硬化末期的爸爸，全身蠟黃、肚子鼓脹、插著鼻胃管，由三個女兒連扶帶撐著，一路喘進醫院。
醫生一看病人情況不對，馬上進行急救，準備插氣管內管，沒想到病人看起來像讀國中的二女兒立刻出言阻止:「醫師叔叔，不要幫我爸爸插管，他是末期病人。」醫生聽了很不高興:「這樣還不要插管? 哪你們來醫院做什麼?」
像高中生的大女兒哽咽地說:「如果醫生你判斷我爸就要死了，那我們就帶他回家，我們還能幫忙他撐著，好好地陪在他身邊。如果說我爸爸還有一段時間，三四天或一兩個禮拜，那我爸爸喘成這樣，我們姊妹沒有醫學專業知識，我們不知道該怎麼辦才好，醫師你可不可以先打個嗎啡，讓我爸舒服一點就好?」
「你爸爸現在這樣，不急救，不插管，直接要打嗎啡，萬一一針打下去出了人命，那是要算誰的錯?」
喘得說不出話的爸爸眼神絕望，吃力的揣著大女兒手不停搖晃，大女兒再怎麼鎮定，也掩飾不了害怕:「我爸說他受夠了折磨，再也不要這樣喘下去，該簽什麼放棄急救的文件，我們都同意都簽。」
簽完DNR後，醫生要幫他們找一間病房。打到內科，內科建議去安寧病房；打到加護病房，病房滿床!醫生從病歷上看到外科有幫這個爸爸開過刀，打電話把狀況說一說，問黃醫師可不可收這位病人?
黃醫師不忍那垂危的父親，和三個年紀不大的女兒們，只能窩在急診的走廊上，眼睜睜看著爸爸受苦，卻又束手無策的抹淚乾著急，就收了這位病人。一到病房，住院醫生一個頭兩個大說:「主任，這個病人真的已經幫不上忙了，現在要寫住院病歷，待會兒就得寫出院病歷了。」資深的護理長更是直言:「這種病人， 不用四小時就走人了。」黃醫師只好硬著頭皮:「請大家勉為其難吧，別讓三個姊妹太難過，太無助了。」
爸爸住進三人房，其他兩床病人和家屬一看，流露出的神色，讓三個女兒難堪又不安，護士也覺得不妥，回頭找黃醫師，總算找到一間離病房來，讓他們可以單獨相處。「爸爸剩下的時間不多了，妳們就在這裡好好地陪陪爸爸吧!」黃醫師被同事唸到臭頭，但也不能就丟下不管，他跟三姊妹這樣說。
資深護理長還真神準，三個半鐘頭後，那位爸爸過世了。住院醫師忍不住搖頭又碎碎念…
往生室的推車來了，簡單的遺體整理後就往外推走，三個姊妹跟在車後嚶嚶哭泣，經過護理站時，姊姊拉著兩個妹妹跪下去，向護理站裡的醫護人員磕頭:「謝謝醫生叔叔、謝謝護士阿姨，沒有把我爸爸丟在急診走廊上等死，沒人管，沒人理，謝謝你們，謝謝。」
護理站裡的醫護人員，被突來的震撼，震到寂靜無聲，剛剛才在碎碎念的醫生悄悄低下頭，護士眼眶泛紅，護理長忍不住跑出來，抱著三個女孩，輕聲的安慰，眼淚，卻也跟著掉個不停。
「堅叔的CARE」寫著:
想想看，如果沒有病房收治這個病人，不願收治這個病人，讓這個爸爸真的死在急診的走廊上，你覺得這三個年齡不大的女兒，在往後的人生，因為這個事件，對人情世故，對這個社會的觀感，會產生什麼樣的偏差? 甚至怨懟?
這個案例，給了我們大家扎扎實實上了一課:我們雖然救不了爸爸的生命，卻救了他的三個女兒，給了她們人性可貴的溫暖---雪中送炭。她們就算孤貧一身，也不曾被遺棄，被不聞不問過!
第四章「願」:
對末期病人來說，要的不是CURE(治癒)，而是CARE (照護)，CURE和CARE，雖然只有一個字母不同，U和A之差，但醫師能做到的，是預防病人最後的痛苦，盡量幫忙善終。
雖然很多人說，現在的醫療是器官化、疾病化，但別忘記，最後必須回歸到「人」的身上，醫師不是在照顧器官、不是在照顧疾病，是在照顧「人」!
我要分享的是<中風七次之後>(p.213~217)。
病人才四十出頭，體重一百三十幾公斤，中風七次。此次住院姐姐和弟弟擔心沒有能力再照顧他了。在醫師努力的溝通下才知道這位病人就是想簽DNR，不管將來會如何，他就不會再拖累姊姊和弟弟。
「堅叔的CARE」寫著:
可能中風的危險群，包括心臟病、糖尿病、高血壓、高膽固醇等，如果一次中風被搶救回來了，有留下後遺症，就靠復健慢慢減少傷害。……
漠視自己的健康，傷到的不止是自己，還有身邊的至親，早知如此，何必當初呢? 病，從口入，面對吃吃喝喝，不論心態是填飽肚子、是交際應酬、是舒壓，都請三思吧!
附錄:
是由台大醫院資深護理長李芳珊所寫的<回首來時路>。寫她在急重症的醫療團隊裡推廣安寧療護的心路歷程。這裡也有一個SARS時的感人故事。
她說:「生離死別的痛，雖然傷口看不見，但卻是更需要一段不算短的時間去療癒，而這樣的傷痕，並不是每個人都能得到癒合。如果當你接觸到可以簽署DNR來保障自己的善終權，又不至於陷害家人至親於萬一危急時的兩難，為什麼不自己先做好準備呢?
對保守、不習慣接受心理諮商或精神科治療的國人來說，喪親猶如永無止境的暗夜，如果第一線上的醫護人員能多幫一下，這樣溫馨扶持的背後，反而常常帶給醫療團隊更多意外的『成就感』收穫；雖然，這未必是能贏得矚目、有掌聲的。……
一個將心比心的關懷，是我們醫療專業能力所能及的，只是多花點時間，但是能幫助到的，不僅是病人，或病人的一兩個家屬，有時甚至是一個家庭，一整個家族。舉手之勞的付出，何樂不為呢?」(p.231)
《夕陽山外山(生死迷藏2)》
全書有四篇序，四個章節:一、風雲。二、晚霞。三、夕陽。四、山外山。
序:
臺大醫院陳明豐院長的序---<用人性化照護，彌補科技化醫療>。
佛教蓮花基金會陳榮基董事長的序---<沒有哪種布施 會大過於幫助一個人好好地死>。
台大醫學院家醫科陳慶餘教授的序---<愛與捨、悟與執>。
台大醫學院家醫科教授，邱泰源醫師的序---<請別讓不正常，被當作正常>。
我把在序裡讀到的，想與大家分享的話和故事，抄錄下來:
陳榮基董事長認為:
病人不能善終，常常來自兩方面的阻礙:一是醫師的不本放手! 二是家屬的不捨、或家屬擔心不要求醫師盡力搶救，是不孝或不愛。
另外他提到:有位末期疾病的老先生，已經簽署 DNR意願書，在呼吸困難時，匆忙緊張中被女兒送到急診室，急診醫師劈頭就說:「插不插管? 不插會死!」做女兒的一時緊張，心想如果不插管，不就等於是她讓父親就此死掉的嗎? 因此回答:「插!」接下去看到父親被插管接呼吸器，在加護病房中一週，受盡痛苦而後往生，久久哀怨悔恨，傷心自責。
如果當時急診醫師能夠在評估病情後，告訴家屬:「爸爸的病況，如果不插管，可能很快呼吸衰竭而死。如果插管，可以再拖延幾天，但是因為他本身的末期疾病，不會好起來，過幾天還是會死亡。他本人已經表示要DNR，我們是否可尊重他的意願，不要插管，協助他安詳往生?」家屬應該會做最好的抉擇，大家陪伴病人，減少他的痛苦。當病人能夠安詳往生時，家屬的難過應會大大的減少。(p.15)
(我說:希望急診醫生都能看到陳榮基董事長與家屬的慈悲對話，有智慧! 家屬感恩。)
陳慶餘教授的序是本書的導讀:
本書分四個篇章，前三章維持前書(生死迷藏)的風格，以溫馨感人的文筆呈現臨床個案的真實故事，道出生命末期的重要議題:分別為「生與死」、「愛與捨」、「悟與執」、「訣與擇」等兩難困境的人性表現。
「風雲」篇中，家屬表現出五種不能承受的情緒:聽到「病人會死」的震驚與刻骨之痛，是「不信」的表現；事到臨頭、狀況不斷、兒女吵成一團的「家務事」篇，是對死亡事件感到「不幸」；沒有參與照護的家屬，是無法將心比心同理病人，反向威脅告醫師等「不甘」的舉動；對子女的即將往生，為人父母者難以接受與不捨；即使理性上是認知的，但心裡脆弱，不堪閒言雜語，是為「不忍」。
「晚霞」篇中，不同的故事道出不同的倫理關係，包括父子、姊妹、夫妻等，無論是父母對子女，子女對父母，在當中表現出「愛與捨」的矛盾。簽署DNR是「解除痛苦」? 還是「死者嘉惠生者」? 令人反思。
「夕陽」篇中，描述親友的遭遇。一樣生命凋零的場景，差別在「悟與執」。
最後一章「山外山」篇中，收集多位年輕一輩急重症照護醫師的心路歷程，表現在預立指示取捨權衡之間，確實不像安寧緩和醫師般單純。(p.17~19)
邱泰源醫師的序說:
一個往生者，若得到很好的照顧，全家人都會感恩，會把這個感恩的力量散播給社會。如果病人沒有走得安詳，不論是在醫院或在家，家屬遺憾、怨懟，質疑醫療人員疏失，憤恨不平是會星火燎原的。(p.25)
(我說:我感恩聖功醫院的安寧醫療團隊，所以我來當安寧志工。)
在第一章到第三章，有27篇感人的生命故事，我要分享<親親寶貝>、<師母>和<不會被打嗎>。
<親親寶貝>(p.137~142):是一位腦幹長腫瘤的年輕父親，為自己未出世的孩子寫「未來信」的感人故事。
小章檢查出來腦幹長腫瘤，因為長的位置很麻煩，不能動手術，也不能做伽瑪刀、螺旋刀這些。他告訴醫生說:「我只希望，能活著，看到我們的第一個孩子出生。」當時他太太懷孕三個月。黃醫師跟他說:「萬一你看不到，你會想和他說些什麼嗎? 試著寫寫未來信給他吧，讓孩子知道，雖然你們父子也許迫於無奈，今生不能謀面，你依然掛心，愛他不變。」
他果真用電腦寫了未來信，很慶幸地到他兒子滿月時，他已經寫了兩百多封了，而且帶彌月蛋糕來謝謝黃醫師時，還說他會繼續寫下去，要教兒子如何交女友和娶老婆。……
<師母>(p.149~152):師母是黃醫師國中班導師的太太，是網球好手。
年過八十的紀老師和師母一直保有運動的習慣，直到師母覺得視野越來越差時，到醫院檢查，發現病灶是一顆不算小的血管瘤，而長在這位置的血管瘤，過去的治療經驗，多是不好的。
全家開始擬定作戰計畫，跟醫師商討結果，不讓師母冒險開刀，順其自然就好。醫囑要注意「控制血壓、情緒不要太激動」，因此師母的最愛---網球，就被禁止了。然而，有一次黃醫師發現師母偷偷跑出來打網球，就跟她說:「如果妳已經坦然面對了，就快快樂樂地過日子吧。」接著在球場看到師母的次數多了，老師也出現了，還問黃醫師是否可以帶她出國玩，「只要師母快樂就好!」 老師說:「謝謝你，打開我們的心結，你知道我多珍惜她的每一個笑容、她每一天的點點滴滴。」
三年後，師母辭世了。老師說:「血管瘤在她睡夢中破掉的，她沒有任何痛苦，去得很安詳，熟睡似的。」看著師母笑靨如花的遺照，老師說:「最後這三年，是我們夫妻最甜蜜、最幸福的廝守，這輩子，我和你師母，心滿意足，沒有任何遺憾了。」
(我說:活得自在，活得快樂很重要。人生苦短，要即時行樂啊!)
<不會被打嗎>(p.158~163):是發生在屏東的某個醫院，一個年輕人酒駕車禍，送醫急救，輸血輸液太多，全身腫脹，還是救不回來；年輕醫師面臨跟家屬溝通的問題，只好打電話向黃醫師求救。
讀到這個故事很震撼，乖巧小醫師遇到心急如焚的鄉下人，根本連話都還沒出口，就被「幹」掉了! 所以小醫師在問遺體腫脹變形如何「變回原形」時，黃醫師在請問專家後告訴他「就冰個幾天」，他說:「我真的可以跟家屬這樣說喔?不會被打嗎?」。
這篇文章讓我們學到許多溝通的技巧。黃醫師告訴小學弟:「還有一點很重要，家庭會議時，開場時的稱呼，記得跟著病人的主要親人叫，他叫阿公阿嬤、大姑二嬸、三伯四叔、五姨六舅，你跟著叫就對了，這樣會減少疏離感，家屬們聽在耳朵裡，也會覺得你是親切、誠意十足的，就像自己人一樣。」
小醫生聽懂了，跟學長說:「就是勸家屬，以病人為大，臨終了，要以他的舒適和尊嚴，做最大考量。原來溝通技巧要會聽、會說、懂協調進退之外，還要在尷尬、沉默中，勤加修練喔!」
第四章「山外山」，我看到年輕醫師對末期病人臨終照護的處事態度。
洪芳明/亞東紀念醫院外科加護病房主任---<和生命末期對話>(p.189~190):
只要確認這個病人是末期病人，生命末期不會只有DNR! 我會去跟家屬解釋他的病情，無法避免必須面對往生的時候，病人與家屬的選擇，可以有:
˙不想放手，可以維持原來的治療，急救後死亡。
˙想要走安寧緩和照護，最後簽署DNR。
˙自動出院回家。
˙離開加護病房轉到普通病房，家屬可以有更多陪伴時間。
˙可以做器官捐贈、或是組織大體捐贈，成就大愛。
陳彥元/臺大醫院教學部主治醫師---<DNR，必須是急重症醫療的一部分> (p.191~195):
關於DNR議題的生命教育，應該要對一般民眾投入更多，因為醫師根深柢固的觀念，改變他們需要很長得時間與心力，一般社會大眾生命教育則不然。社會大眾的生命教育，除了讓一般大眾認知死亡的不可避免，並且要民眾自己能有所體悟，人生走到最後那一關，你想自己決定? 還是陷家人於要不要簽署DNR同意書的兩難? 還是由醫療團體依照常規來處置? ……生命教育，大家不該像鴕鳥般視若無睹，DNR的議題，大家更不應該視為洪水猛獸。要讓病人在意識清楚的時候，能充分表達意見，這才是DNR精神的所在!
李柏居/台大醫院外科部暨創傷部主治醫師---<肝硬化之後，醫生怎麼說> (p.196~204):
雖然大家都知道肝炎三部曲:慢性肝炎、肝硬化和肝癌；但在2009年，將近五千人，根本還來不及演變成癌症，單單因為肝臟硬化、肝臟衰竭就過世了。
我希望能讓年輕的住院醫師知道，當你負責照顧肝硬化的病人時，不要錯認產生肝癌之前，都會平安無事。因而錯失了與家屬及病人告知病情的機會，結果，當最後的時刻來到時，造成所有人的錯愕與遺憾。
醫護人員對病人死亡的預測，大概只有20%是正確的，尤其醫師常是過度樂觀的。大多數的情況是醫師知道病人不好，但是並不認為患者會在短期內死亡，然而後來病人真的過世了，造成醫護人員的困窘。這樣的困窘。這樣對生命長短錯誤的評估，會讓病人與家屬們措手不及。
(先父是因肝硬化而辭世，看了這篇文章，我才知道始末。我看到文章中:「在門診見到很多行動自如的肝硬化病人，有多少知道自己已經是『末期肝衰竭』了? 我們要拖到什麼時候才打算跟病人談這件事情? 難道不該早告訴病人，讓他有所準備、有所交代? 總不能等到出血、意識混亂、昏迷再說吧。等到出血緊急插管，哪有機會來得及聽他交代些什麼?」嗚呼哀哉! 先父就是出血急救插管，急救到我們都不認識他了，我可憐的老爸! 我媽說他沒交代什麼就走了，可以聽出來我老媽的不甘與不捨。
不過，看完這篇文章，我覺得李柏居醫師是一位好醫生。)
蔡翊新/台大醫院創傷部暨神經外科主治醫師---<救不了病人，救家屬> (p.205~212):
很多醫師根本不去面對臨終照護這個議題。十年過去了，有些醫師還是很難去接受生命末期的照護理念。
在第一線處理急重創的病患，以往鮮少有人想到，這些病人也可以跟癌症病人一樣，在生命末期是可以做安寧療護的。五年前，台大醫院外科加護病房統計過，簽DNR時間有89%都太晚了，都是在病人快要死掉的前一兩天。拖到最後再簽，那張DNR簽與不簽，實際上已經沒有意義了，病人該受的罪都受了，只差最後臨門一腳無效的CPR而已。
既然是「救不了病人，那就救家屬」，要盡量幫助家屬，讓他們充分了解病情資訊，聽得懂醫師在說什麼。如此一來，家屬不論最後做的選擇是什麼，才會心安理得，親人走了，他們才能走得出喪親之痛，回到生活的常軌上。
張麟/台北市立聯合醫院 仁愛院區外科加護病房主治醫師---<醫生的心，也是肉做的> (p.213~220):
對於生命的看法，我一直都覺得像過客。生，你不能決定；可是希望在走的時候，是圓滿的。
我只得說:「請相信，醫生的心，也是肉做的!」我們看得太多，並未變得麻木不仁，只有更多無奈不忍，請相信，我們會好好照顧你們的家人，若醫療的極限讓他已不能好轉離開加護病房，至少，要讓他能平靜尊嚴地離開人間，無苦痛，無懼怖。
彭仁奎/台大醫院雲林分院社區及家庭醫學部 緩和醫療病房主治醫師---<沒走之後> (p.221~229):
簽署DNR，或者在病人臨終時依其心願返家往生，僅能說是拿到了善終旅程的「入場券」。後續的故事，如果欠缺專業的協助、家屬的積極餐餐與，那麼病人的善終與否，還真要靠點運氣。以常見的「留一口氣回家往生」為例，最順利的情形，就是回家幾小時後，該來的親人都到齊，沒有任何突發狀況，而病人平緩舒適地在沉睡中離開(最好是病人還曾經稍稍清醒、交代一些事情)。這樣的結局，是大家意想的圓滿。然而，我們可曾為其他的狀況或可能性，做好周全的準備?
接著彭醫師就寫了一個他親身處理的雲林麥寮阿婆的「留一口氣回家往生」的事例。是處理得圓滿了，最後他寫說:生命末期的照護，無論專業知識、臨床經驗、還有醫病間的溝通，樣樣要周全。在照護末期病人時，假設大家根本就沒在花一些心力關注「臨終返家」這件事，當問題發生時，會不卡住嗎? 病人真能如願平安返家、得到善終嗎?
就如黃勝堅醫師在231頁所言:「善終不是理所當然的，善終是要自己去追求的! 善終是留給有計畫、有準備的人的。除此之外，還要能夠碰到『醫生』也『顧死』的醫療團隊。」請來讀這兩本好書，除了有許多讓人心酸的生死故事外，我們也可以學習到許多善知識。
甜甜 完成於103年10月27日
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