101年[安寧藝術健康人生]讀書會,要讀10本書,這是第3本.
閱讀「理想的醫療國度---瀨戶山院長的醫療改革之路」心得
瀨戶山元一 著 陳永濱 譯 李源德審定 原水文化 2005年7月初版
作者在2000年10月完成這本書，於2004月應前台大醫院李源德院長之邀，在台大醫院演講分享經驗，2005年7月這本書在臺灣發行。看完這本書，再回頭重看李源德院長的【中文版推薦序】---《在白色巨塔的步伐中找到同道》，和日野原重明院長的【日文版推薦序】---《以最大努力來解除病人的痛苦》，就能抓到這本書的精華與重點。其實在書的封面和封底，也標明這本書的精神，就是「病人是醫療的主人翁」，這個理念一直在書中出現。
書的封面介紹著：「原本充滿公務員氣息的醫院，經由瀨戶山院長戮力改革蛻變成為『重視病人權益』的醫療環境，更贏得日本醫界高度評價，譽稱為『島根縣模式』。瀨戶山院長所提出的理想醫療國度是個充滿醫療倫理的地方，必須有堅強的醫療團隊，可以提供使病人痊癒及康復的環境，要能延續醫療，進行完善的居家照顧。也要做到完整的病末照顧，讓每位病人無怨無尤渡過人生的最後一刻，滿足每位病人臨終的願望。」（在李源德院長的推薦序就有提到）
封底有「醫院頂樓」照片，是為病友規畫的休閒空間，還有瀨戶山院長規畫的醫療環境和對醫院管理的體悟：「病人心目中的醫療環境應該是什麼模樣？不再面對白色牆壁，沒有刺鼻消毒藥水味，改以明亮顏色、寬敞空間清楚明確的標示；不用冷冰冰的數字代碼或科別來命名病房，改用『希望』、『健康』、『溫暖』等親切用語；醫院動線規劃一目了然，不再像走迷宮一樣繞來繞去；戶外除了庭園造景，還提供候診或住院孩童遊樂設施；日本高知醫療中心瀨戶山院長的醫療國度就是這般願景---設法造就病人有意義的人生，並以最大努力來解除病人的痛苦！然而作者在醫療改革之路上，卻遭逢種種困難與反抗，但他堅持並落實『病人是醫療的主人翁』的理念，不僅首創日本醫院整合資訊系統，改革了醫院硬體設施，也改變了醫療人員對待病人的態度，更實踐了作者所堅持的理念。本書就是作者在這段改革期間所體悟出來的醫院管理之道。」
作者自序《塑造「以病人為主的醫療國度」》說：「本書是以島根縣立中央病院從籌建到新醫院開幕為止的紀錄為主軸，加上本人對醫療業務的一些構想，彙總而成的記事。
我以一個醫療人的身分，亙古不變的座右銘是『病人是醫療的主人翁』。把這句座右銘視為理所當然的人大有人在，然而對這種『當然』抱持『不盡然』態度則是醫界的現況。由於病人都是在帶有疾病、痛苦與不安的情況下前來醫院，正是最需要受到尊重與診療的一群。醫師利用科學方法來治療疾病雖然非常重要，可是那只能算是醫療職責中的一部分而已。能跟病人的心情產生共鳴，讓病人受到感動，進而使病人感到滿足，才是醫療的目的，也才是吾輩醫療人員最大的喜悅。…為了實踐以『病人為中心』的醫療，我深切地感受到必須從醫院的經營，以及營運管理方面下功夫加以改善才行。」（二○頁）
這本書有4篇序、三大章和一後記《感謝與我們一起乘風破浪的鬥士們》。
第1章---醫院為什麼必須脫胎換骨？有兩小節：一、醫療的環境與醫院的現況。二、醫院改革的構想。我認為這應該是醫院管理階層需要看的，這裡有許多法規、結構圖和表，我有很多看不懂的地方。
我想分享「以病人為中心」的---（四）理想的醫療國度：（p.059~069）
1.理想的醫院形象：
瀨戶山院長具體提出醫院的努力目標，定了五大主題：是一家「徹底執行醫療倫理的醫院」、「確立團隊醫療的醫院」、「全力協助病人康復的醫院」、「充實居家照顧的支援醫院」、「重視病危病人的醫院」。在第五項「重視病危病人的醫院」中，他說：「人的往生，對醫療職員來講，或許是稀鬆平常的小事，可是對家屬來講，卻是一件非常嚴肅的大事。」身為家屬，我好感動！而當志工時，我的心是跟家屬在一起的。這裡也有說明為何島根縣立中央病院沒有特別設置緩和病房和安寧病房，醫院認為對於重視病危的人這方面，他們擁有非常充足的營運軟體。
2.對病人的基本態度：
醫院有明文規定對病人的基本態度是：「充分理解並尊重病人的想法」、「考量病人的日常需求」、「進一步為病人設身著想」、「協助病人參與社會活動」以及「彈性取消家屬探病時間的限制」。在61~62頁有寫到病人來醫院內心掙扎的心情，作者希望醫療人員能夠了解。我覺得把病人忐忑不安的心情都躍然紙上。
3.醫療人員應有的態度：
醫院以對病人的基本態度相同的水準來要求醫療人員，也有明文規定：「協助必須跟疾病共生的患者」、「積極尋求能夠及早改善的一切方法」、「儘可能創造爽朗愉快的醫療環境」、「提供病人及其家屬樂意接受的治療」、「發揮醫療人最大極限的專業性」。（p.064~066）
4.整合醫療的理念：
假如醫院的職責是以診療為中心，則入院前看護應該屬於保健的範圍。同時，出院後照顧（Post-hospital care，本人自創新語）則應該是福利措施吧。踏入此種省思以後，開始領會到醫院所進行的行為，除了純粹的診斷與治療（診療）之外，還必須具有保健與福利的廣義醫療含意。這就是整合醫療理念的真諦。
5.整合醫療的服務：
整合醫療的基本條件仍然是人際關係，而人際關係之中最不可缺少的要素就是溫暖。…科學性超高的醫學，不管如何應用，都必須把病人有朝一日，必然都會走到死亡之路這件事當做前提，方可以談論醫療。換言之，就是考慮要提供何種的醫療服務，才能在病人臨危之前，仍能讓他們及家屬感受到「曾經接受過良好的醫療」「曾經在良好的醫院接受過診療」「曾經遇見過優秀的醫師與護士」等等的滿足感。亦即設法讓病人在人生旅途的終點，不會留下任何的遺憾。基於此種理由，溫馨的人際關係就是一件不可或缺的大事了。
第2章---醫院是痊癒的園地。有三小節：一、新醫院的序章。二、新時代的醫院。三、醫院整合資訊系統。
我要分享---二、新時代的醫院之（一）「痊癒的園地」的面貌：（p.120~130）
1.明亮快樂的療養環境：
島根縣立中央病院的新醫院佔地約二萬二三七坪，地上十層樓建築。大樓外牆採用具有溫暖意味的膚色基調，並以「痊癒的園地」為主題，將「締造明亮快樂的療養環境」做為設計目標。期待把它建設成為富含旅館氣息的高雅場所，但要讓病友有「妥善照顧」與「安心」感。做為醫院門面的一樓門診大廳，寬敞、明亮、通風好，命名為「交誼大廳」，為了讓病友容易明瞭，有設置了各種不同顏色的標識與指示看板。病房不以診療科別來表示，而依不同的樓層分別以淺顯又親切的命名，如：「溫暖病房」「安閒病房」「爽朗病房」「希望」「健康病房」等主題加以區分。每層樓都有彼此不同的主題顏色，彩繪在病房的牆壁上。各樓層都有光亮的病房餐廳可以瀏覽窗外景色，藉以促成病友的早期離床與相互間的溝通。病房採低窗設計，讓病友躺在床上，也能欣賞室外的風景。頂樓設計成庭園景觀，做為病友的休閒場所，屋頂的天窗會有雨水潑入、強風吹進、太陽也能直射進來，讓病友能親身感觸大自然。
2.嘔心瀝血的無障礙設施：
醫院門口有公車招呼站、計程車上車處，重要處所有扶手，公共電話設置位置，輪椅、嬰兒車放置的大空間，讓視障、聽障病友方便使用醫院設備的裝置，男廁、女廁都有嬰兒保母（Baby keeper）的設置。
3.考慮人員與物品動線的設計：
顧慮到病友的舒適，特別把病友與醫療人員的動線彼此分開，成為一項非常醒目的特色。也特地設置不同用途的專用電梯。此外，各病房的樓層多以電梯出入口為起點，在相同位置設置病房中心、護理站、餐廳、樓梯、電話、廁所與治療室等，以便讓病友或是職員都能一目瞭然，不會迷路。
4.生死關頭務須與家屬同悲共喜：
做為一位醫療人，即使病人已經無法痊癒，也必須傾全力治療。並且必須把病人照顧到最後一分鐘。說實在的，我們醫療人再怎麼努力，依然無法扮演超越病人家屬的角色。因此，必須設法提供如同病人的家庭、使他得與家人共同生活的療養環境。我們準備了一間六個榻榻米大的和室，僅僅利用紙糊拉門加以隔開。這些設備可讓病人的家屬臨時暫住，也可為病人烹煮可口的食物。
有關這個特別室的設置，開始就受到非常強烈的反對，然而，就在這個決策的過程中，縣長指示「生死的關頭務須與家屬一起同悲共喜」。慶幸的是，新醫院開院以來，使用率最高的房間卻是特別室，尤其當出現病人在六個榻榻米的和室內休息，家屬卻反而多在病床上睡覺，這種無法想像的事情發生時，實在欣慰，也感謝縣長的支持。看到這裡，我想到禮安醫師說的，有的病人就想睡在沙發啦，或躺在地板上睡覺，這是個人的習慣問題，也是尊重病人的自主權。日本人應該是睡榻榻米比較習慣也自然。
5.醫療諮詢沙龍：
新醫院為了要成為地區居民生活支持活動的一環，設置醫療諮詢沙龍。除了接受小孩子或雙親等家屬問題的諮詢外，匿名的諮詢也一樣照單全收。房間設在鄰接一樓交誼廳的黃金地段，它的服務台則仿照旅館存物處的設計，既光亮又爽朗。沙龍的出入口有兩處，一邊通往門診大廳（交誼廳），以方便門診客人順道造訪，另一邊入口則直通外部，藉以避免外來訪客與門診病人相互照面。好棒的設計，很體貼！
6.救命急救中心：
新醫院也設置了島根縣唯一的救命急救中心。屋頂設備著夜間也能起降的直昇機機坪，接受島根縣全區域東西二百公里範圍內的重症病人。其配備足以因應各種急救需求，設備堪稱相當完善，全部集中配置在醫院的三樓，考慮到這裡隨時都需要應付急救病人之需，於是集中設置了醫師與行政人員們的起居室。
第3章---新世紀醫院樣板的挑戰。有三小節：一、背景。二、哲學。三、熱情。
在「背景」（一）「一病泯宿疾」中，瀨戶山院長寫他在1988年11月突發心肌梗塞的前因後果。拜近代醫學進步和中央病院高水準的醫療設備之賜，他從九死一生的險境中獲救，並且在毫無後遺症的情形之下回復健康。所以決定全心奉獻出這條被救回的生命，儘管只有微薄的力量，也將朝向實現更佳醫療的道路，繼續奮鬥下去。在230~231頁，他還寫出自己覺得非常寶貴的親身「臨死前的體驗」經驗。
在「哲學」（二）「就生命與醫療來思考」的「2.對生活品質的關懷」中，作者寫到：某位高齡男性，罹患了「賁門癌」，來住院時呈現只能勉強攝取水分狀況，因為高齡，我們針對癌的蔓延程度、範圍以及轉移等議題舉行研討會，共同研究是否可以進行手術。在研討會中，病人說了「我出生在出雲市，非常喜歡出雲蕎麥麵，很想再吃一次出雲蕎麥麵」，就因為這一句話，我們就決定為他動手術。如果該病人動過手術，然後吃了出雲蕎麥麵，說了一句「唉呀，真是好吃啊！」不久之後即告斷氣，則手術應被認為非常成功，這種情形可說就是生活品質手術的最佳案例。如果能夠依照病人的生活方式滿足他的需求，讓病人能夠吃到非常想吃的食物或得到期待的東西，儘管滿足的瞬間只是曇花一現，但是短暫的滿足卻能讓病人完成最後的願望，這也許是今後醫療所必須追求的境界。這不就是我們安寧團隊在做的事嗎？他還對癌末的疼痛有這樣的主張：「無論如何都不能讓癌症疼痛去折磨病人，消除病人的疼痛是醫師與護士的義務與責任，尤其是癌症疼痛必須在疼痛開始之前就預作處理，這才是治療疼痛最大的前提。」（p.250~251）這也是禮安醫師一直的強調與主張，他們都是讓病人和家屬感動的慈悲醫生。
「3.好好地活下去」，作者說：在談論生活品質時通常都會先談談「好好地活下去（Well Being），好好地慢慢變老下去（Well Aging），好好地迎接死神的來臨（Well Dying）」這一類「正面性健康（Positive Health）」的話題。…因此，做為一個人，為了要能夠對生存感到高興，為了要能夠好好過生活，首先必須經常抱持著感謝的心情，把「好好地活下去」當做最大的含意來思考。（p.252）
在（三）「就臨床醫學來思考」的4.「生活中的醫學」裡，讓我知道菠菜在經過營養專家研究後證明，吃菠菜對患有貧血的人不僅無益，反而會使貧血的症狀更加惡化。還有日本人罹患胃潰瘍與胃癌的比例極高，其理由被指出為飲食生活與飲食方法不適當使然，作者說小時候常被管教教導吃飯要「安安靜靜地吃」「大口快快地吃」「吃完趕快收拾好」，現在他認為如果不遵守這三項要點，不僅不會罹患胃潰瘍，而且保證可以活得更健康，這是因為我們口中的唾液是一種比任何消化藥物都更有效的東西，所以如果能在非常愉快的談話氣氛下慢慢飲食，則唾液就會源源不斷充分分泌出來，自然消化就好。他還說飯後儘可能在原地悠遊自在休息或聊天最好，不要飯後服用胃腸藥後，馬上活動，可能的話擺出右下橫躺的姿勢最好，就胃解剖學上的構造來講，胃是由左後方伸向右前方，所以採用右下的姿勢橫躺，則胃內容物輸入十二指腸的速度就可以快些，因此胃的負擔就可稍微紓緩，對健康有所助益。（p.268~270）
讀完這本書覺得在瀨戶山院長主持的醫院裡，病人是有尊嚴且幸福的，而這裡的醫生是有智慧且慈悲的。而「以病人為中心」的醫院模式，是我們臺灣所有的醫院的學習楷模，不但要做為「理想的醫療國度」，更應該把它付諸具體實現。領導者要有改革的雄心，要勇於接受挑戰，完成這份屬於自己的天命！
就如日野原重明院長在推薦序裡說的：「瀨戶山醫師預測再過十年，日本的大部分醫院都會電子化，同時，他也大膽地對讀者提出警訊，只有對病人疼愛的藝術，才能袪除病人醫療人生終極的恐懼。」我喜歡「疼愛」這個待人的態度，把它放在我的志工陪伴與服務裡，我會得到比付出的還多，感恩！
甜甜 完成於101年5月21日
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