閱讀《夜班急診室: 急診醫師筆下的真實人生》讀書摘要與心得
( The Night Shift: Real Life in the Heart of the E.R.)
布萊恩．高德曼(Brian Goldman)/著。楊玉齡/譯。
遠見天下文化 2015年5月第一版。
目錄
出版合作總序 樹立典範 黃達夫 ------4
前 言 急診室的真實人生 ------6
第一章 生命的氣息 ------16
第二章 子宮的悲喜劇 ------40
第三章 漫漫長夜，等待，再等待 ------54
第四章 恐懼與嫌惡 ------80
第五章 「夜襲者」與「常客」 ------110
第六章 看緊你的住院醫師 ------138
第七章 夜深，人累 ------160
第八章 忘不了，那些逝去的名字 ------180
第九章 迷途的愛情 ------222
第十章 傾聽無言的呼救 ------238
第十一章 每隔幾年，就有壞事發生 ------250
第十二章 下班 ------300
感 謝 ------322
內容簡介
在舉世少見的醫、媒兩棲職業生涯中，高德曼醫師賦予自己的任務是：解開醫學世界的神祕。《夜班急診室：急診醫師筆下的真實人生》是他的第一本著作，透過一則則精采故事，告訴大家：急診室可不像電視劇塑造的那樣。《夜班急診室》揭露了急診室裡，外人難以窺知的內部運作模式，並指出一名好的急診醫師，需要具備怎樣的觀察力、決斷力和處置力；並且坦誠檢視今天醫學界面臨的諸多問題，包括：論件計酬制、醫師為什麼會犯錯、病人與醫師之間關係的分際，醫師與藥廠之間的互惠文化……提供他獨到的洞見。
急診室既是生死一線之隔的地方，也是醫療糾紛的是非之地，每個夜晚都在上演悲歡離合的人生戲劇，有時以喜劇收場，有時以悲劇收尾。高德曼醫師以誠懇而帶有淡淡幽默的筆調，用一篇篇真實的故事，告訴我們：
「所有你想像不到的肥皂劇情，都有可能在急診室裡活生生上演。」
他說:「我寫這本書，是為了你們。你們當中大部分人，遲早會需要像我這樣的急診醫師的服務。你們當中很多人可能會想知道，在急診室那道玻璃門背後的真相，以及你們是否可以信任那裡的醫護人員……我希望能夠帶領你們進入急診室，展示急診室真正的運作方式，讓你們像我一樣了解急診室。我希望經由這樣做，能揭開這份職業的神祕性，讓你們更容易理解、以及面對『掛急診』這回事。」
—— 布萊恩‧高德曼（本書作者）
看完這本書書，感覺夜間急診室的醫師，要有驚人的體力和非常豐富的醫學知識，果決來處理病人分秒必爭的疑難雜症。本書共有十二章節，作者把它從星期五夜晚九點十五分開始，寫到星期六早上九點整，完成這本《夜班急診室》。
前言 急診室的真實人生
年輕的作者，在多倫多一家社區醫院急診室兼差。一位病人到急診室掛號自認為是「食物中毒」。經過他的觸診，發現應該是「腹腔主動脈瘤」。他跟手術小組醫生們一起幫病人開刀，「血管外科醫師很冷靜地夾住動脈瘤，然後花了兩個小時，將一片由達克龍(Dacron)製成的移植片縫合上去。手術過後，病人被轉進加護病房。十天後，他康復出院。(p.9)
他說：「這件事捕捉到我在急診室上夜班會遇到的重大挑戰。我的工作和警察、救護員或消防員一樣，是在人們入睡時，提供一項基本服務。你如果和我一樣在，急診室工作了這麼久，你就會知道應該要這樣想：除非病人出現（或自以為出現）危及生命的問題，否則不會在半夜三更離開舒適溫暖的被窩，來到急診室。而我的工作就是幫他們找出問題所在，但是不同於家庭醫師大概已經認識病人好多年了，我和病人不過剛剛碰面。我得火速了解和評估病人的狀況。(p.9)
然而，有些時候我也不知道哪裡出了問題；有些時候，我給的是不正確的答案。但是要通過考驗，成為急診醫師，我正確的時候必須遠多於錯誤的時候。而且我必須在一團忙亂之中，在與病人相處盡可能最短的時間內，給出正確答案。並不是我不想分給病人多一點時間，而是因為我分不起；候診室裡還有滿滿的病人等在那裡。我試著在少睡、甚至不睡的情況下，動作盡量快速———這就是急診醫師的實際生活。」(p.10)
「《夜班急診室：急診醫師筆下的真實人生》這本書要講述的，是我在西奈山醫院急診室及其他醫院值夜班時，所看過的病人。目的在於揭露急診室裡，那道將病人與醫療人員隔開的門（無論是真實的門，還是譬喻上的門）的另一側所發生的事情。另外，這本書也要講述我對醫學的態度，它深受我另一項醫藥記者生涯的影響。我從事這兩項高壓力職業的時間，幾乎一樣長。
我在本書中所描述的大夜班經驗，是把我多年來在西奈山和其他醫院值夜班時，所見過與醫治過最難忘的病人的故事，融合而成。西奈山醫院的急診室通常都是鬧烘烘的，但是在大部分的夜裡，我們不會見到大量的血和重傷害病人。因為這個緣故，自由記者索羅門（Sam Solomon)和我，還採訪了加拿大各地有精采故事要說的急診室同僚。此外，在加拿大廣播公司的首肯下，我也引用了一些我幫『白袍與黑魔法』節目採訪過的資料，以豐富本書的內容。」(p.14)
第一章 生命的氣息
星期五夜晚，九點十五分～～～夜間十點四十五分
他認為急診醫師真的需要利用各種方式保持頭腦清醒和敏銳。
急診醫師的職責是什麼:
身為急診醫師，我的首要職責是應對病人。如果你有一個傷口，一處扭傷，或是斷了一根骨頭，我的工作就是把你修補起來，然後打發你回去。如果你得了危及性命的重病，我的工作就是先保住你的性命，直到我或其他醫師想出你的問題是什麼。如果你想自殺，那麼我的工作就是阻止你得逞。
第二個職責是應對這個急診體系。說的殘酷一點，我的工作是「輸送肉品」。所謂肉品，就是指你們啦。每一年大約四萬七千位病人從急診室送出去，需要決斷、效率和狡猾，外加一點兒運氣。西奈山醫院總共有四百七十二個床位，大部分時間超過90%都有人佔用。要找一張空病床，一直都很困難。樓上每有一位病人不能出院，樓下急診室就會有一位病人沒辦法往樓上送，而候診室裡也會有一位病人沒辦法進到急診室來。(p.20～21)
他認為拖慢急診醫師的因素是「頻繁的干擾」和「吵雜」。
「急診室裡的每一個人，不論是護理師、病人、家屬或住院醫師，好像都認為他們可以隨時隨地和我們閒聊兩句。
印第安那大學醫學院的急診醫師屈森（Carey Chisholm ，也是美以美醫院急診創傷中心的醫師），曾經研究急診室值班期間最常見的干擾。他發現：平均而言急診醫師一個晚上會遭到干擾52次。其中21次干擾非常嚴重，迫使急診醫師停下手邊所有的工作，開始做別的事。
吵雜是急診室工作的另一項妨礙。西奈山醫院急診室經常會發動一波波強烈的機械警鈴攻勢。病人床邊的警鈴會發出一串有兩個音符組成的聲音，中間有稍微長的停頓。加上人們痛苦的尖叫，精神病人的妄想哀號，以及阿茲海默症病患和其他失智病人一再重複的唸誦，讓人禁不住好奇，醫師怎麼有辦法像我們這樣專心工作呢？」(p.22～23)
從笨拙的學徒，變成優秀的導師
在第30頁到第37頁，作者描述他從一位不會幫病人插管的醫師到成為一位優秀的氣道處理老師。他認為之前是遇到不會教人插管的指導醫生老師，後來遇到一群很棒又很有耐心教他正確插管技術的麻醉科醫師！
【指導老師很重要!我在學習電腦時就很有感覺。電腦教授本身很有學問，但是他不會「牽著」你的手「一筆一畫」學；我後來遇到一位很會電腦的同事，我的十八般武藝就是她教我的，我很感恩她。】
隔開候診室與急診室的那扇門，「簡直就是通往另一個宇宙的門，」曾撰寫過許多本醫學書籍的佩齊（Wayne Pezzi)醫師這麼說。
「人們一想到急診室，最先想到的就是鮮血、腸子，」佩齊醫師說：「其實他們也應該要想到糞便、尿液、嘔吐物，以及從各種部位冒出來的膿液、不堪一提的骨盆分泌物，此外還要面對鬧脾氣、滔滔不絕的髒話、威脅、各種言詞辱罵，偶爾還會被人揍兩拳。事實上，急診醫師大部分所做的事，以及必須忍耐的事，都與光鮮亮麗正好相反。甚至可以說是非常噁心的事，例如幫某位病人『解除阻塞』。（我的白話翻譯是：把直腸裡的硬大便給摳出來。）」
作者說:和電視不一樣，這裡沒有源源不絕的擔架床通過推門，一對醫護人員一邊推著擔架床奔跑，ㄧ邊忙著嘗試各種動作來搶救垂死的病人。這種場面在西奈山醫院尤其少見，因為除了特殊狀況之外，這裡並不診療槍傷或車禍傷患。那些病人通常會給送往市區內其他專門處理那類型創傷的醫院。
但這並不表示西奈山醫院的病例缺乏戲劇性，只是方式不同。我們診療的病人各式各樣，從心跳停止到未知皮疹都有。少數病人面臨死亡的風險，但是大部分沒有。就某個程度而言，他們全都自認病情嚴重，否則不會跑到急診室來。在這裡，他們有時候得熬過漫長乏味的候診時光。(p.24～25)
第二章 子宮的悲喜劇
夜間十一點整～～～夜間十一點三十四分
有三位病人。
首先是一位不知道自己懷孕要生產，年約30歲的女子。她在急診室中痛苦尖叫，先安靜下來然後節節高升。醫生用聽診器檢查，才發現她懷孕了，然後對她說：「妳會這麼痛，是因為你就要生產了。」
第二位是84歲的老紳士，症狀很像是中風。經過仔細檢查，住院醫生又刺探出病人有一次意外的過程，他們終於發現這位病人是因為摔倒而引發硬腦膜下血腫。因為醫院裡沒有空床位，轉送到別的醫院，在那裡接受手術，然後完全康復了。「還好我們沒有太快下結論。」
第三個病例是一位30歲的孕婦。他說:「是一個重要病人，由於她的處境和我有一個不幸的共通點，觸動了我心底的一個痛苦回憶，一個我不喜歡常常想起的回憶。」
這位孕婦懷孕三次，沒生產過，流產兩次。「這次是第三次懷孕，她的腹部兩側都有劇烈的疼痛，並且時常會痛變全身，我知道她發生第三次流產的機率極高。一次就夠糟了，三次可能令人情緒崩潰，覺得以後每次懷孕都會是這種結果。這當然不盡然會成真，不過，我知道我得去傳遞這個悲哀的消息，沒有其他辦法能迴避。」(p.31)
作者結婚時40歲，他的太太37歲。第一次懷孕以流產告終，第二次又碰到一種罕見但危險的情況，叫做「部分性滋養層細胞疾病」（partial trophoblastic disease ，部分性葡萄胎）試過體外受精，以及其他助孕的方式，都沒有成功，最後他們收養了兩名俄國小孩。
他感慨地說:「我們在急診室裡總是橫衝直撞。有太多病人和家屬等待那裡需要我們盡快去照護。對於任何病人，我們一旦完成醫療任務，就無暇多做逗留。但是，或許我們當中有些人會躲在這個事實背後，把它當作藉口，去疏離剛聽到壞消息而震驚痛苦的病人。然而，我們或許可以多花片刻，除了醫學知識，也提供一點人道精神，來幫助他們面對苦難。我試著盡量這樣做，就像某些（但不是全部）的同事，也會這樣做。我天生個性就是這樣，但也是因為我曉得，當你感覺好像天塌下來蓋在你頭上的時候，你有多麼需要安慰。」(p.53)
第三章 漫漫長夜，等待，再等待
夜間十一點四十八分～～～深夜零點十八分
在最忙碌的時候，醫院急診室走廊上躺滿病人已經成為常態，其中有人已經准許住院，正在等待醫院準備病床，其他人就在等待值班的急診醫師來看診。作者說他朋友讀大學的女兒，去多倫多一家醫院看急診。她有脫水現象，而且抱怨肚子痛。進入急診室之後，他們幫她掛上靜脈注射的點滴，以緩和她迫在眼前脫水的問題，然後幫她抽血，拿去分析。她等了將近九個小時，才有醫師來看她。然後在入院10小時之後出院。朋友告訴他：「護理師和醫師真正治療她的時間，大概只有半個鐘頭，我簡直不敢相信要花那麼久才能拿到她的血液檢查結果。大部分時間她就躺在床上，沒人理會。」(p.58)
【我活到這個「不踰矩」的年齡，有3次送急診的經驗。第一次是多年以前的鼻子大噴血，第二次是去年的頭暈引起恐慌，第三次是上個月手打針，一下子就快昏厥，護理師讓我坐上輪椅，志工推我急奔急診室，到急診室前吐滿身。作者說的沒錯，就是等抽血報告、心電圖檢測，然後就是無止境地躺在床上，沒人理會。大醫院的急診室更是鬧哄哄。】
作者說「在急診室其實有一套標準程序，來指導我們如何排定治療順序。」
「加拿大急診檢傷急迫度分級量表」（The Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS )將急診病人按照需要照護的緊急程度，區分為一到五級，其中第一、二和三級被認為是緊急病例，而第一級是最優先處理的。
第一級是「復甦急救」（resuscitation)——病人面臨立即的危險，除非馬上進行侵略性干預，否則有可能死亡，或失去肢體，或產生其他悲慘後果。
第二級是「危急」（emergent)——病人的危險程度近乎第一級，但尚未達到第一級的程度。
第三級是「緊急」（urgent)——病人的狀況有可能演變成更嚴重的問題，例如：陰道出血及懷孕即將臨盆、中度頭部創傷、劇烈的疼痛，或是有自殺念頭。
第四級是「次緊急」（semi-urgent)——不那麼嚴重的問題，像是頭疼和背痛。
第五級是「非緊急」（non-urgent)——相當輕微的抱怨，像是喉嚨痛或是肚子有點疼痛。
CTAS 還有一份準則，是關於每個等級的病人應該多快接受醫師的看診：
第一級—— 百分之九十八應該立即看診。
第二級——百分之九十五應該在15分鐘內看診。
第三級——百分之九十應該在30分鐘內看診。
第四級——百分之八十五應該在60分鐘內看診。
第五級——百分之八十應該在120分鐘內看診。
作者說「我敢打賭，所有急診室幾乎都能達到頭兩級的標準，至於CTAS第三級？我就不敢說了。我想，許多那個等級的病人都會等待好幾個鐘頭，而非標準訂定的30分鐘。至於最後那兩個等級的可憐人呢？他們當中一定有很多人在納悶，真不知道自己幹嘛要來急診室受罪。」(p.58～60)
想要深入感受所謂醫師每小時看診人數的意涵，很重要的是，必須先知道所謂醫師看病的時間（也就是醫師對病人問診和治療的時間），並不是醫師在診療病人時，唯一投入的時間。
他說：「我必須先讀他們的病例，或是坐下來和一名住院醫師（剛拿到醫師執照的醫學畢業生，在我的監督下工作）、一名醫學生，或是一位可能已和病人談過話的護理師，對這個病例進行初步評估。又因為西奈山醫院是一家教學醫院，這裡頭的互動還包括探索病因，以及我可能要開出什麼樣的治療方法，包括藥物等等。
在直接診療過病人後，我可能還必須將我的診斷結果，概略的告訴陪同病人前來的人，尤其在病人年紀非常老、或非常小的時候。如果我需要做檢驗，我還必須寫醫囑。如果病人需要專科醫師，例如神經外科醫師或是婦科醫師，在急診室我們稱為『照會』，我就必須呼叫他們，並和他們通話。打這種電話，以及可能要幾分鐘或幾小時之後才能接到回應，也都得花時間。」(p.62)
另一個會影響醫師在一次值班期間看診人數的因素，是金錢。安大略省政府和醫師團體商討出一套很複雜的付款架構，讓各家醫院保有一些空間，自行訂定實際執行的付費公式。……在西奈山醫院我們選擇的系統，在2009年，是每看一位病人三十五元。
這個付費公式背後的想法，是要鼓勵急診醫師盡量多看一些病人。但是對醫師來說，比較不利的是，不論你處理的是心跳停止的重症案例、還是指甲倒刺的輕鬆案例，都拿同樣的三十五元。如果某位急診醫師想要增加收入，他可以動作盡量快，讓收入增加到某個程度。不過，我的動作快，動機並不是為了錢。我盡可能動作快一點，是因為我不想招來懶骨頭的惡名，而且我也不想把一大堆尚未看完的病人，移交給接我班的醫師。然而不論醫師的動機是什麼，讓病人得到適當的照護，應該是第一優先的考量。你不會想要為了趕快診斷，而冒犯錯的危險，你也不會想要在一位病人身上花太多時間，害得其他可能急需幫助的人久等。(p.63)
第四章 恐懼與嫌惡
深夜零點四十七分～～～深夜一點十五分
這章在寫警察送來被暴力或鬥毆的病人和有精神疾病的病人，他們在急診室的處置的許多真實故事。
「身為急診室的醫師和護理師，我們接受的訓練是盡量幫助人。如果病人看起來需要醫療協助或是顯得很痛苦，我們就會主動地盡可能幫助他們。當警察想探聽消息時，有一種本能會告訴我們，應該合作，告訴他們想知道的事，畢竟他們也在幫我們、幫整個社會。我沒法告訴你，這些年來到底有多少次我們必須報警，請他們來控制突然抓狂的病人。而且每次看到由警員護著爛醉的病人到急診室縫線，然後馬上以攻擊罪將他逮捕帶走，我們有多欣慰。」(p.86)
這章最後，作者說他們在急診室把病人轉送到別家醫院後，通常都不會再聽到他們的消息。他說：「我在急診室看過不計其數的派特(病人)———迷失的靈魂，禁錮在幻覺與妄想的世界裡。他們很少有人能以健康之姿，重回我們的世界。我們很容易就把他們看成『白痴』。但是要把他們當正常人來看，尤其是在你為了幫助源源不斷、且看起來具有『真正生理醫學問題』的病人，而把自己弄得睡眠不足、身心俱疲的時候，就需要靠紀律了。我不斷提醒自己：他們也值得同等的照護與關心，和其他病人沒有兩樣。但是有時候，病人表現得愈是暴烈，要我們打從心裡保持那份理性與認知，也愈是困難。」(p.109)
第五章 「夜襲者」與「常客」
深夜一點三十三分～～～凌晨兩點零四分
騙取處方藥物的人，急診室習慣稱呼為「夜襲者」———從一家醫院逛到另一家醫院，試圖說動急診室值夜班的醫師幫他們開處方。這些急診室禍水會突然現身在麼某一家從未看診過、因此沒有他們病歷資料的醫院，甚至在住家附近的醫院全都跑遍之後，不辭辛苦，跋涉到其他城市。艾琳娜就是騙取處方藥物的人。
巴帝，一個反覆後來急診室報到的病人，正是我所謂的「常客」。這些急診常客之所以一來再來，原因很多。有人想要一個地方睡場好覺，或是需要得到安慰，需要他人的關懷。他們大部分人都沒有其他地方可以獲得醫療。
他說:「在醫院走廊無處不在的手部殺菌液也是招來另一種常客的因素。有一小群酒精依賴性的人（我不想稱呼他們為『酒鬼』，那個字眼有濃厚的道德批判），他們頻繁往急診室跑。有人是救護車送來的，有人是自行走進來的，希望能獲准掛號。他們帶著因跌倒或鬥毆而導致的頭部受傷來報到的情況也不少，所以幫他們做檢查是很重要的。然而，在他們因醉酒而不省人事的時候，很難做檢查，必須等到他們夠清醒，才能詢問病史。而他們就是希望我們能將他們安排在一張輪床上，通常是位在走廊上，因為病房得容納比較嚴重的病人。他們的盤算是，等到沒人注意時，去偷喝手部殺菌液，結果他們會喝得酩酊大醉。而這樣做是很危險的，主要的危險是酒精中毒，這點不用說，其實手部殺菌液還有其他化學成分，雖然劑量較小，也有可能引發過敏反應。」(p.134)
第六章 看緊你的住院醫師
凌晨兩點十五分～～～凌晨兩點四十二分
住院醫師與主治醫師的共生關係
這一小節討論這個問題。
他說:「住院醫師和像我這樣的主治醫師之間，有一種共生關係。我讓他們拿我的病人來實習，藉以教導他們臨床醫學。反過來，他們幫忙看病人，能減輕我的工作負荷。身為主治醫師，我管轄之下的住院醫師所看診的病人，我都必須負責。但還是一樣，一位兼具書本知識優秀判斷的聰明住院醫師，看診能力是這麼好，幾乎不需我再看一次。外觀不太夠格的住院醫師，則會拖累我，讓我不得不重複確認他或她的每一項發現。偶爾，還會碰到一些不老實的住院醫師，當你問他們是否幫病人做過某項檢查或是安排驗血，他們會撒謊，還好這種人不多。
底線是，急診主治醫師必須看緊住院醫師。至於需要看多緊？要回答這個問題，急診主治醫師得學會快速評估住院醫師。」(p.141～143)
作者的急診同事羅斯（John Rose)醫師，在「白袍黑魔法」節目中這樣告訴他：「看他們說話有沒有自信，他們的知識底子是否扎實，又或者是那種會耍手段的騙子？部分存在於視線接觸、肢體語言中，所有這些東西都能告訴我，此人真的知道自己在說什麼，還是根本不曉得自己在說什麼，只是在胡謅。」(p.143)
這一章也討論很多住院醫師的工時問題。「睡眠剝奪仍然是住院醫師的一個大問題。」「住院醫師實在太累了，睡眠不足，而且容易犯錯。」
第七章 夜深，人累
凌晨兩點四十二分～～～凌晨兩點四十四分
這章講醫師的「睡眠剝奪」和「誤診」。
夜深值班，真的是很累人的。他在<睡眠剝奪問題多>這一小節，就說：「在從前，當我知道自己沒睡好，而且有點累的時候，一想到即將去上晚班，就會感到焦慮。自覺沒有休息夠，已經夠糟了，還要擔心：疲倦和睡眠不足會減損我的警覺，增加工作上出錯的可能性。」(p.164)
接著他寫出睡眠剝奪對他的影響：
「我不斷看到並體驗到睡眠剝奪造成的影響。有時候我在對護理師說話時，發現自己心裡想的是某個字，說出口的卻是另一個字。不久以前，我看完一位酒精戒斷的病人。我要護理師拿一劑diazepam （二氮平）給病人，這種藥可以用來止住發抖。至少那是我認為自己說出口的藥名。但事實上，我那睡眠不足的腦袋，脫口而出的卻是diltiazem （迪太贊），這種藥可以減緩心房顫動病人不規律的心跳。
還好護理師臉上那個奇怪的表情，讓我很快意識到自己的口誤。我的病人還是服用了二氮平。如果當時護理師遵循我的第一個指示，拿迪太贊給病人，病人的血壓將會降低，而且可能低到很危險的程度。」(p.165～166)
他又寫道：「有時候睡眠剝奪也可能造成頗荒謬的滑稽結果。」就是他的住院醫師來他辦公室討論一名喉嚨痛痛的病人……在住院醫師冗長、費力的叨唸聲中，他發現自己必須掙扎保持清醒，結果他竟然聽著聽著睡著了，還讓那位住院醫師搖他的肩膀，把他叫醒。
【真是好好笑～笑～笑】
誤診幾乎無法避免
在這一小節，他說:「我永遠忘不掉誤診兩位病人的事件，他們後來被發現都是盲腸炎。」(p.169)
「可別以為誤診只會發生在無能的醫師身上。久不久，這種錯誤便會臨到我們所有醫師頭上。
病人是個80多歲的老翁，因為腹痛前來求診。這是他一星期內第二次來急診室報到，第一次來的時候，他做過腹部電腦斷層掃描，結果正常，醫師放他回家。幾天後，他帶著更劇烈的腹痛回到急診室。我那位在夜班診斷過他的同事，給了他一些嗎啡舒緩疼痛，並說他認為這位病人幾個小時之後應該就能回家。但是這位病人有某些症狀令我覺得不對勁：他的腹部很敏感，而且他嘔吐膽汁。
當我開始提出愈來愈多關於這位腹痛病人的疑問，我這位同事決定打消讓病人出院的計劃。他要病人再照一次腹部電腦斷層掃描。這一次證明病人小腸裡有好幾段壞死了，是由缺血性結腸炎所造成。他需要緊急外科手術。要是我按照那位同事最初的建議，讓他出院。我們的病人絕對會在幾個小時之內死亡。」(p.170)
【我朋友的父親，似乎是遇到這種情形。但是他被醫院自大的醫生延誤了。雖然有在深夜做緊急手術後進加護病房，但沒幾天就走人了!哀慟!】
作者當然也找到能讓他在夜間值班時保持警覺、更能夠專心，還能綜理更多的醫學事實的藥，就是「莫達非尼」（modafnil）。
在這一章我得到一個對我來說是一個很好的醫學知識：
「低鈉可能有助於解釋病人為何跌倒，摔裂髖臼。因為低鈉會造成脫水，而脫水會造成頭暈，然後可能引發摔倒。」(p.163)
第八章 忘不了，那些逝去的名字
凌晨三點零二分～～～凌晨四點零二分
作者說到急診室時，對醫護人員要據實以告：
「我希望你們能了解，盡可能把正確的事實告訴醫師及護理師，有多麼重要。譬如說，假設不管什麼原因，你必須改變或修正你的說法，都沒有關係，這很正常。只是你最好確定你告訴醫療專家的是事實。清楚而且正確的資訊，在急診室裡往往攸關生死。」他用183頁到195頁來寫病人麥克斯的故事，還在218頁到219頁補上故事的結局。
你有「預立醫療指示」嗎？
他遇到救護員送了一位瀕臨死亡的80幾歲老太太，他必須幫她插管接上呼吸器，爭取多一點時間來抽取她肺部的額外液體。
「她的搶救指令（code status)是什麼？」一位護理師問。好問題！搶救指令是「預立醫療指示」（advance directive)的簡稱。
他說，你會希望每個到急診室來的病人，身上都別了一張小紙片或小卡片，告訴我們，他或他的近親希望我們在他心跳停止或需要接上人工呼吸器時，如何處理？
有的病人因為這樣就保住性命；而有的家屬卻希望醫生沒有這樣做（搶救），因為家屬說當時的醫療團隊很英勇的搶救了他們親人的生命，然而，從此以後親人便以植物人狀態，生活了15年。所以家屬不希望同樣的情形發生在另一位至親的身上！
如何面對死亡？
他提到赫伯特醫師對談到和病人討論即將來臨的死亡。赫伯特醫師說：「發放真相就好比發放藥。如果能造成好結果，就發放吧，如果有壞結果，就加以保留，這些都看醫師怎麼想。」
不過如果發生在「當病人有可能死亡，卻不自知」的情況，赫伯特醫師認為要讓病人知道。「因為，搞不好他有相當重要的消息想轉達，譬如他要告訴某人財寶藏在公園的第三棵樹下。所以如果情況不妙，你必須把事情告訴病人。如果你沒告訴他們真相，那麼長久以來，譬如說，過去25年，他們藏在心底的大秘密，將沒辦法告訴另一個人了。我想，欺瞞最大的問題在於，我們沒給病人機會，去面對在某個時點他們必須面對的真相。」(p.207)
另一位坎帕納醫師說，急診病房是一個「雷區」，不論你多麼小心穿越這個地區，像死亡這樣的災難，總是會發生。「最好在生涯初期盡早學會：不管你做得多麼正確，人還是可能會死。你能遵守所有規則，跟上最新的文獻和療法，可是天殺的，有些人就是會死。和某人產生連結，然後那個人死在你面前，這真是醫師生涯最痛苦的經驗之一。」(p.215)
第九章 迷途的愛情
凌晨四點十五分
這章在講「醫師與病人之間的界線」。
他說:社會上有些人還真以為醫院是性愛的溫床呢。事實上，發生在醫院裡的性愛或羅曼史，少之又少，尤其是急診室。
「醫師與病人發展出羅曼史，是一個重要的道德辯論主題。在申論探討這個議題之前，我得先自首。二十多年前，早在我和塔瑪拉結婚以前，我也曾經短暫和一名在急診室看診過一次的病人約會。為了不逾越道德行為的界線，我刻意安排不再擔任她的醫師。我們出去過兩、三次，後來我認為和她約會還是不太好，最終決定不再碰面。
每當我聽到病人在說他們的醫師有多好看、多性感，我就覺得不自在。沒錯，那會令我想到是不是也有病人這樣評論我。另外，這也提醒我，病人有自由愛說什麼就說什麼，也有自由表達他們的慾望。但是專醫療專業人員沒有這種自由，我們有嚴格的政策防止逾越那條界線。界線是為了保護病人及其照護者，不要被那暫時形成的親密所影響———那種發生在診療臺或是心理醫師躺椅上的親密。
1991年1月，加拿大安大略省，安大略內外科醫師協會指派律師麥克菲尊（Marilou McPhedran)領導一個獨立的「防止性侵病人工作小組」。在麥克菲尊的諸多建議中，對於醫師與病人之間的性行為，都是零容忍政策。她在最終報告裡這樣寫道：「鑑於醫師在病醫關係中擁有的權力優勢，醫師與病人之間的性行為在任何情況下，都是不能接受的，醫師與病人之間的性行為，永遠代表性侵害，不論醫師用何種理由或信仰體系來合理化。醫師需要認清他們握有權力與地位。而有些時候，病人會去測試他們之間的界線。醫師永遠有責任去認知如何拿捏合適的做法，而且永遠不得跨越那條界線。」安大略內外科醫學會同意了，於是零容忍政策獲得採納。(p.228)
醫師也是凡人
撇開移情與界線這種事，在面對某個我們看來極為美麗的人物時，要我們抹煞自然反應，也不太可能辦到。碰到這種情況，我發現最好還是專注於手邊的診療問題，但是，面對造物之美，要專心還真不容易。我想，這是我們身為凡人的緣故吧。
他說：「我記得有一次，一位非常出名的美國電視及電影明星，到西奈山醫院來診治腎結石。她長得美豔動人。當時場面真是逗趣，所有血氣方剛的男醫師，包括我在內，全都想方設法要去偷看她一眼。對於這麼多關愛的眼神，她泰然自若，讓我們對她那甜美的個性以及正面的態度，留下深刻的好印象。」(p.236)
【凡人，皆會欣賞美好「事物」，這是一種天性吧!】
第十章 傾聽無言的呼救
凌晨四點三十二分～～～凌晨四點五十二分
這章在講自殺的問題。
「根據世界衛生組織的統計，每年全世界約有100萬人自殺。聽起來滿多的，但那是全球的數據。在加拿大，每年自殺者不超過四千人。絕大多數的企圖自殺都不是致命的，心理學家稱這種人為「作勢自殺」，其實是要呼救。研究顯示，每有一個人自殺，就有40個人企圖自殺。根據這個機率，一名急診醫師可能很長一段時間，都不會看到一名真正具有自殺高風險的病人。」(p.240)
坎帕納醫師在「白袍與黑魔法」節目中這麼說：「這種人，通常依賴成性又愛抱怨。他們完全沒有傷害自己的打算，但是他們應付事情的方式如此幼稚，除了這樣，他們也不曉得還能怎麼辦。所以他們打急救電話，說自己想自殺，因為上一次這招很管用。這些人的都是在尋求關注。醫療人員覺得他們很煩。你翻翻他們的病歷，上面記載他們已經因為作勢自殺的行為，送急診23次了。事實上，這種人大概是不會有什麼大風險的。急診醫師很少看到真心想自殺的病人，因為那種人還沒來得及送急診，就已經自殺身亡了。」(p.241)
這次送來急診給作者看的病人叫做萬恩。他有憂鬱、過度飲酒、跟女友分手，以及缺乏社會資源。醫生認為他應該去精神病院，有專人可以和他談談。經過一番相談，病人終於願意去精神病院了。
他問他的住院醫師，她有沒有從他和萬恩的談話中，學到任何東西。她說：「你似乎能把他當成一個人來理解，而我，只把他看成一位病人。你把他摸清楚了，而我只是問他幾個問題，並沒有真正把每件事拼湊起來。我很累，當然那不是藉口，我想我就是沒有像你投入那麼多精神，或許是因為他和今晚這裡大部分的病人比起來，顯得沒有病得很重。」
最後作者自己寫說：「基於某些我不完全了解的原因，他的悲哀觸動我心，或許，在我最黑暗的日子，我也感覺像他一樣孤獨。不管是什麼原因，在那一刻，我能無視那些抱怨，傾聽到其他的東西。我聽到的，是無言的呼救。
第十一章 每隔幾年，就有壞事發生
清晨五點整～～～清晨五點二十四分
這章講醫生的「誤診」和「醫療錯誤」。有許多真實案例來說明。
「醫師通常喜歡合理化自己的錯誤。其中一個法子，就是很委婉地將它們說成『不良的結果』，類似美軍把平民傷亡說成『附帶損傷』。
醫療錯誤對病人及其家屬來說，顯然是非常震驚又痛苦的。幸好大部分錯誤都能及時發現，或是沒有傷害到病人，但是有一些錯誤還是造成了傷害。當醫師或護理師用一些冷淡的字眼，例如後遺症或是不幸的結果，來描述發生在病人身上的壞事，你可能會覺得醫師或護理師根本是不在乎。(p.261)
這麼多年來，很少有醫師願意談論自己的錯誤。我發現，當你承認你犯了過錯時，病人與家屬往往願意原諒你。他們最不能原諒的是，你不告訴他們你做錯了什麼，或是你編出一些藉口來推卸責任。」(p.262)
古柏曼醫師說，要對抗這些錯誤，醫師可以仰仗的一種關鍵方式為：要曉得自己很容易犯下的錯誤類型。當然，這需要醫師願意承認自己可能犯下嚴重的錯誤。並非我所有的同僚都擁有這樣的自覺，尤其是當醫師處在比較狂亂的狀態下，更需要體認到，何時自己竟然變得這麼急躁、這麼倉促。(p.264)
醫師與護理師必須合作無間
這一小節有一個醫療事件：一位資深護理師插手，擋開她認為無能處理自己病人的醫師，以保護那位病人。在第271～273頁有詳細描述。事後，藍德壯醫師說，他對那次的照護也很自豪，如果沒那樣做，事後任何人評估那個案例，都會說「那是不當醫療，是天大的過失。」
所以作者在這裡寫出護理師有哪些特質，是他最欣賞的？
1.我喜歡與密切關注病人的護理師合作。他們對於病人的病情，有一種直覺的領會能力，這一點非常重要。
2.另一項令人激賞的特質是冷靜沉著。這樣的護理師臉上，有一種寧靜的神色，彷彿在說：「我喜歡這份工作，而且我喜歡病人。」經驗可以幫助護理師表現出這股神氣。但是有些最冷靜的護理師，卻是剛出校門沒多久的新人。
第十二章 下班
早晨六點二十分～～～早上九點整
傾聽病人的心聲，這很重要喔!
他說:「馬維爾（Kim Marvel)是美國科羅拉多州柯林斯堡『家庭住院醫師計劃』的老師，她本身也是家庭醫師，她和同事曾做過一項研究，用錄音記錄了29名經過認證的家醫同僚的300次看診過程。老樣子，醫師都會先和病人打招呼，然後問他們為什麼要來看病。醫師給病人多少時間來回答這個問題，然後再接著問第二個問題？
這一群有經驗的醫師，平均只了18秒鐘就打斷病人的話。如果你認為醫師這樣做是為了快點掌握重點，以加快診療速度、節省時間，你不妨思考下面這項資料。研究發現一旦話遭打斷後，病人再也不會回頭完整描述他們為什麼要來看醫生。結果，醫師就錯過了完整掌握病因、以及增加病人滿意度的大好機會。這項研究於1999年發表在《美國醫學會期刊》上。
這份研究針對的是家庭醫師，按著道理，他們應該是收集病人資料的高手呢。換作急診室，打斷病人說話的問題只有更嚴重。
當你在急診室裡聽到你不相信的話時，你要如何利用沈默這個招術來取得病人的歷史？並不容易，想想看吵雜聲和令人分心的事物有多少，但是很重要的是，我們得盡力阻止自己開口說話，改成豎起耳朵傾聽。通常最容易做到這一點的時刻是值班接近尾聲的時候，因為「輸送肉品」的壓力已經輕了很多。」(p.306～307)
他還說:如果你很好奇，為什麼有些護理師在幫你做檢傷分類的過程裡，老是板著一張冷淡的臉？你要知道，在經過這麼多年來，不斷面對病人用請求、威脅、撒謊、逼迫、以及各種花招，以便插隊先看診之後，他們終於學會了，要抵擋這些生病、受傷、生氣、疲倦又沮喪的病人的輪番進攻，冷漠是唯一的因應之道。就像醫師不喜歡在值班快結束前，接到大案子；護理師也不希望把大量照料的一半的病人，轉給接班的護理師，所以
作者的忠告是：
「你們可以試著盡量不要在某個值班快結束前，來掛急診。」(p.312)
「夜班的結尾，對我來說，是一個美妙的時刻。我覺得無比輕鬆，因為下一個衝進急診室大門的重症病人，將不再是我的責任。感覺就好像那一臺讓我跑了一整晚的跑步機，終於停下來了。我不會再需要去看新病人。現在的我，只要想清楚，對那些已經看過的病人，還有沒有需要做些什麼。(p.318)
我這次值班還算滿幸運的，我沒有移交任何病人給同事。換句話說，我能夠讓病人要不是出院了，就是轉診給專科醫師。」(p.319)
文章最後他寫道:「我走出急診室大門，迎面撲來寒冬清晨的冷空氣，讓人精神一振。凜冽的寒風刮在我臉上的感覺滿好的。大部分夜晚，如果我照顧好病人，沒有發生不幸的事，我就會非常快樂。今天這個班比較特別，讓我曾有那麼一刻，想到自己還能對其他人的生命造成影響。
如果我說，我對於自己能把急診工作做好，總是感到自豪與滿意，那麼我就是在撒謊了。我們這一行，讚美總是摻雜了一些疑慮。在我從地鐵回家途中，疲憊不堪的我，當真是鬆了一口氣：我很慶幸，我沒有忘記開血液檢查或是電腦斷層掃描的醫囑，我沒有把應該住院的病人送回家，我沒有搞砸任何事。」(p.320)
高德曼醫師真是一位負責又自我期許很高的醫生。相信醫護和病人都會很喜歡他。
甜甜 分享於114年4月25日
讀書會 (21)